重度有機磷農藥中毒的臨床搶救與護理

[摘要] 目的 探討重度有機磷農藥中毒的臨床搶救與護理方法。 方法 收集整理50例重度有機磷農藥中毒（AOPP）患者的臨床資料，總結有效的搶救與護理措施。 結果 經過積極綜合的搶救與護理，50例重度有機磷農藥中毒患者除3例病情較重死亡外，其余45例均治愈出院。 結論 AOPP臨床表現復雜多變，并發癥多，病死率高，綜合治療和護理是搶救成功的關鍵。

[關鍵詞] 重度有機磷農藥中毒；綜合搶救；護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-160-02

有機磷農藥中毒（AOPP）屬臨床急危重病癥。誤服、自殺或生產生活中不慎接觸過量農藥，均可導致急性中毒，病情發展迅速，嚴重中毒者表現為中樞抑制、呼吸循環衰竭，病死率高。2009年7月～2012年2月，筆者共收治重度有機磷農藥中毒（AOPP）患者50例，筆者通過采用新的洗胃方法，應用新型特效解毒藥，及早進行血液灌流等綜合搶救措施以及配合精心、專業的護理，有效的降低了死亡率，減少了并發癥的發生，取得了滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組50例，其中男23例，女27例，年齡12～85歲，平均（42.5±5.8）歲，均為口服有機磷農藥中毒，中毒時間10 min～6 h。所有患者入院時均存在意識障礙，依據《中華內科學》（AOPP）診斷標準[1]均為重度（AOPP）中毒。甲胺磷10例，敵敵畏14例，樂果13例，對硫磷8例，混合型毒物5例，服毒劑量為30～250 mL。

2 結果

本組50例中毒患者除3例病情較重死亡外，其余45例均治愈出院。

3 搶救措施

3.1 迅速徹底洗胃

迅速徹底洗胃是搶救成功的關鍵[2]。采用鼻部插管法每4小時洗胃并保留胃管行持續胃腸道低負壓引流。常規用電動洗胃機（約2 000～10 000 mL溫水）進行快速、反復、徹底地灌洗抽吸至洗出液澄清無味，在整個洗胃過程中，必須嚴密觀察患者的面色、呼吸、心率及血氧飽和度等情況。第1次洗胃結束，保留胃管，連接一次性負壓引流裝置，懸掛與床旁進行負壓引流，觀察胃管引出液的顏色及性質。間隔4 h觀察引出液無血性分泌物可再進行第2次洗胃，方法同第1次。洗胃結束繼續行負壓引流，2～3 h后可將胃管拔出。

3.2 導瀉

將肛管插入直腸20 cm，注入導瀉劑，如硫酸鎂30 g或甘露醇250 mL，觀察導瀉效果及大便的顏色、量。

3.3 脫離中毒環境

更換污染的衣服，反復用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發，特別注意指甲縫和皮膚的皺褶處。

3.4 應用特效解毒劑

本組病例改變了以往用阿托品聯合碘解磷定的傳統治療方法，均應用長托寧（鹽酸戊已奎醚）聯合氯解磷定治療。首次劑量給予6 mg肌肉注射，氯解磷定1.5 g加入生理鹽水靜脈點滴，30 min后如果癥狀無明顯改善再肌肉注射長托寧6 mg，如果中毒癥狀已明顯改善，可根據膽堿酯酶（ChE）的活力每4～6小時給長托寧2～3mg肌肉注射，氯解磷定1.0 g每8小時一次，以維持長托寧化（口干和皮膚干燥，心率不低于正常值），ChE活力恢復到60%以上，可停藥觀察，12～24 h后ChE活力仍在60%以上可出院。長托寧作為一種新型抗膽堿藥，具有起效快、藥效長、使用方便、不良反應少、M樣癥狀及中樞神經系統癥狀消失時間短、并發癥少等優點提高了搶救成功率[3]。

3.5 床旁血液灌流（HP）

應用HA230型樹脂灌流器，用SWS-2000A血泵作為動力裝置，建立靜脈血管通路，血流流速為150～200 mL/min，每次灌流時間為2 h，特別嚴重的可在4 h后再行床旁血液灌流術[4]。HP中樹脂可吸附血液中游離的有機磷，對蛋白或酯類結合的有機磷也有吸附作用，早期使用HP可減少有機磷農藥中毒后中間綜合征的發生，提高搶救成功率[5]。在使用HP技術時應嚴密觀察血液流量，流量慢易發生凝血，流量快則樹脂罐吸附率低，另外密切觀察患者的生命體征，保持血壓穩定。

3.6 對癥治療

AOPP主要的死因是肺水腫、呼吸機癱瘓或呼吸中樞衰竭[6]，因此，要保持呼吸道通暢，及時給氧或用人工呼吸器，以維持正常呼吸功能。大量輸液，配合利尿劑利尿，應用抗生素預防和控制肺部感染，糾正多型心律失常和心力衰竭；糾正酸中毒和電解質紊亂；20%甘露醇靜滴治療腦水腫；對意識障礙者靜滴納洛酮0.4～4.0 mg或納美芬1～2 mg，病情嚴重者酌情給予輸血治療。

4 護理

4.1 安全護理

由于解毒藥的副作用，患者應用大量解毒藥后，精神會出現短暫的恍惚、譫妄，甚至煩躁不安，存在嚴重的安全隱患，因此設專人嚴密看護，并加床檔、帶腕帶，必要時征得家屬同意可適當約束，以防止發生墜床、管道脫落、液體外滲等意外情況的發生。

4.2 解毒藥的用藥觀察

4.2.1 注意皮膚和口腔分泌物的變化 患者在治療過程中如果出現皮膚濕潤、口腔分泌物增多，說明解毒藥用量不足，應及時告知醫生，防止發生反跳。

4.2.2 注意瞳孔和體溫的變化 中毒時瞳孔98%針尖樣大小或小于2.5 mm[7]，體溫不升，應用解毒藥后瞳孔會逐漸恢復正?；蛏源笥谡＃w溫恢復正?；蛏愿撸瑖烂苡^察其變化。

4.2.3 觀察肺部啰音的變化 肺部啰音說明解毒藥用量不足，要及時發現。

4.3 監護

常規進行心電監護，動態觀察患者的心率、血壓、呼吸、血氧及心電圖，及早發現病情變化。

4.4 加強口腔護理

清醒患者鼓勵其經常漱口，既可以清除口腔內殘留的毒物又可以緩解口腔及咽喉的干燥。昏迷患者每天兩次口腔護理，動作要輕柔，口唇涂石蠟油或香油。

4.5 飲食護理

告知患者要禁食48～72 h。首次可進流質，并觀察病情有無變化，膽堿酯酶活力有無下降，逐漸增加進食量，以高熱量、高維生素易消化飲食為主。

4.6 心理護理

有機磷中毒發病急、病情重，患者和家屬由于對疾病認識的不足產生緊張情緒，要做好宣教工作，耐心解答提出的問題，消除緊張、恐懼心理，配合治療。

AOPP是臨床急危重癥病癥，它的中毒機制是：有機磷以其磷酸根與乙酰膽堿酯酶的活性部分牢固結合，使大量乙酰膽堿體內堆積，從而使中樞神經系統及膽堿能神經過度興奮，最終轉入抑制和衰竭引起的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等癥狀。AOPP臨床表現復雜多變，并發癥多，病死率高，綜合治療和護理是搶救成功的關鍵。本組病例經過以上的處理取得滿意效果。

[參考文獻]

[1] 陳敏章.中華內科學[M].北京：人民衛生出版社，1999：3717-3722.

[2] 陳艷紅.阿托品搶救有機磷中毒的護理體會[J].中外醫學研究，2011，9（32）：94.

[3] 王靜.床旁血液灌流搶救重度有機磷農藥中毒療效觀察及護理[J].齊魯護理雜志，2006，12（19）：1857-1858.

[4] 楊玉蓮.長托寧在搶救急性有機磷農藥中毒患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2011，17（34）：123.

[5] 肖洪香，姜杰敏，劉志強.血液灌流聯合微量泵持續靜脈泵人阿托品搶救重度有機磷農藥中毒患者50例臨床觀察[J].齊魯護理雜志，2008，14，（21）：20-22.

[6] 周曉霞，梁芝，張虎田.急性有機磷中毒的急救與護理[J].哈爾濱醫藥，2011，31（6）：477.

[7] 張艷，姚風洲.皮膚和口腔分秘物的觀察在有機磷農藥中毒救治中的意義[J].臨床研究，2012，10（18）：129-130.