對1例晚期胃癌患者的藥學監護

[摘要] 目的 通過臨床藥師參與臨床查房、藥物治療的過程，逐漸建立臨床及藥學相結合的思維模式。 方法 以1例胃癌患者藥物化療進行全程藥學監護，介紹臨床藥師從藥物選擇、用法用量、不良反應等進行全面分析的思維方法。 結果 通過對患者全程的藥學監護實施，提高了臨床藥師的藥物治療思維能力。 結論 臨床藥師能更好地開展藥學服務，保障患者用藥安全、有效、經濟、適當，最大限度提高患者生存期。

[關鍵詞] 臨床藥師；藥學監護；胃癌

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-187-03

目前國人死因1/4是癌癥，癌癥死因的1/4是胃癌，在消化系統惡性腫瘤死亡病例中，約半數死于胃癌。胃癌療效與病期早晚和診治方法及手段密切相關，早期胃癌經足夠的治療后90%以上患者能生存5年以上或治愈，而很晚期胃癌患者，治療后5年生存率不足5%。對于可手術的患者，術后輔助化療已成為胃癌的標準治療模式[1]。但是，對胃癌患者術后如何選擇輔助化療方案，迄今為止尚無可以推薦的標準化療方案，目前多以鉑類或氟尿嘧啶為基礎的多種類藥物聯合方案。由于紫杉醇類藥物對胃癌化療有明顯療效，在一、二線其單藥治療有效率均在15%～24%，為紫杉醇類藥物加入聯合化療方案提供了依據[2]。雖然目前腫瘤治療主要是通過化療的方法，但是化療失敗的重要因素往往是化療出現的不良反應，因此，切實有效的實施藥學監護在預防化療藥物引起的不良反應中有著舉足輕重的作用。筆者以1例胃癌術后輔助化療的患者進行全程的藥學監護為例，探討臨床藥師在化療過程中如何做好藥學服務工作，為臨床用藥安全和提高藥物治療效果提供切實安全用藥保障。

1 病例資料

患者，男，62歲，體表面積1.61 m2，因“胃癌術后10月，直腸癌3月，化療后20天”收入院。患者10月前因“上腹部不適”經胃鏡診斷為“胃癌”，于2011年3月19日在筆者所在醫院行“根治性遠端胃切除+Rouxen-Y吻合術”。術后病理示胃浸潤性低分化腺癌，侵及淺肌層。術后恢復尚可。術后未行化療。7月前腹部臍上方手術切口處出現一個皮下結節，未作特殊治療。3月余前患者在面部、頸部、背部等多部位出現同樣皮下結節，漸增大，穿刺查見癌細胞，診斷皮膚轉移，胸部CT及骨ECT提示肺轉移、骨轉移，2011年10月13日給予TXT 120 mg、CF 0.8 g聯合替加氟4.0 g化療1個療程，2011年11月1日因大便帶血，結腸鏡病理示：（直腸）腺癌，2011年11月7日～2012年1月給予TXT 100 mg×2、CF 0.8 g×2、替加氟4.0 g×2、L-OHP 20 mg化療4個療程，副反應不明顯，化療后大便癥狀好轉。近20天患者大便無明顯異常，無腹痛、腹瀉及惡心、嘔吐，飲食睡眠可，小便正常，現收入院進一步診治。查體：一般情況可，淺表淋巴結未觸及腫大，胸腹部、背部、腹股溝可見多枚質硬結節，最大約2.0 cm ×2.0 cm，質硬，活動度差，心肺（-），腹平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，NS（-）。輔助檢查：2011年10月皮膚結節穿刺細胞學示皮下、切口旁查見癌細胞；骨ECT示：多發骨轉移；2011年12月2日胸部CT示：肺內多發異常密度影（與2011年10月13日檢查結果比較），兩肺胸膜下病灶部分吸收；盆腔MR示骨盆多發異常信號，結合病史符合轉移表現。

入院診斷：（1）胃癌術后（Ⅳ期）皮膚轉移、肺轉移、骨轉移化療后；（2）直腸癌。

2 治療經過

入院后行上腹部彩超等檢查明確目前病情，化療方案：TXT 100 mg，d1，靜脈滴注；CF 0.2 g，d2～5，靜脈滴注；替加氟 1.0 g，d2～5，靜脈滴注；L-OHP 50 mg，d2～5，靜脈滴注。化療同時輔以阿扎司瓊、昂丹司瓊及泮托拉唑等止吐支持治療，予以復方苦參、康艾中成藥及胸腺肽抗腫瘤治療。化療第3天，患者訴乏力癥狀較明顯，食欲不振。血常規回報示：粒細胞1.70×109/L，血紅蛋白90.0 g/L，立即進行升白細胞治療，給予特爾立注射液150μg。患者化療結束第3天，發熱，體溫39 ℃，自訴胸部疼痛明顯、咽部腫痛，伴乏力。體格檢查：咽喉部伴有黏膜靡爛，并用消毒過的器物取分泌物做培養。復查血常規示：中性粒細胞0.84×109/L，血紅蛋白93.0 g/L。臨床藥師建議把特爾立的劑量予以調整，調整用藥頻次為2次/d，提高升白細胞的力度，同時給予抗感染和對癥處理，4 d后患者體溫正常，病情穩定出院。

3 藥學監護點

3.1 化療方案不良反應的預防

根據NCCN的推薦，在多西他賽聯合替加氟對胃癌術后進行藥物化療期間，應該使用止吐藥物預防嘔吐，藥師建議使用止吐作用較強的5-HT3 受體拮抗劑類藥物，如昂丹司瓊、阿扎司瓊等，同時給予胃酸分泌抑制劑泮托拉唑鈉，減少對黏膜的刺激。在治療過程中積極給予抑酸、止吐措施，整個化療過程中患者僅出現輕微的胃腸道反應。紫杉醇類藥物多西他賽，容易易引起液體潴留、過敏反應等，在化療方案使用前，應積極予以預防措施，給予地塞米松、西咪替丁等并進行心電監護，同時密切觀察。在整個化療過程中患者很有可能出現嚴重的不良反應—骨髓抑制，所以臨床藥師及有關護理人員都應密切觀察患者是否有疲勞、乏力等表現。定期予以復查血常規，并依據中性粒細胞、白細胞減少的情況，對患者采取對癥治療。對于肝功異常、多西他賽使用量高及既往接受過鉑類的非小細胞肺癌患者，在使用劑量100 mg/m2時，往往與治療相關的死亡率就會增加。應經常對多西他賽化療期間白細胞計數進行監測，其最常見的不良反應是中性粒細胞減少癥。給予多西他賽進行治療的前提條件是患者中性粒細胞計數上升至大于1 500個/mm3，在多西他賽治療過程中，如果發生中性粒細胞嚴重的減少（小于500個/mm3并持續7 d或7 d以上）的情況，則建議減低劑量在下一個療程使用。在該情況下如仍發生中性粒細胞減少，則建議多西他賽再降低劑量或停藥治療。多西他賽在初始治療數分鐘內不良反應如過敏樣反應就有可能發生，如果是臉紅、局部皮膚反應等輕微癥狀，則不必中斷其治療。若出現如血壓下降超過20 mm Hg、支氣管痙攣等嚴重的過敏反應癥狀，必須馬上終止治療并對癥治療。既往發生過對多西他賽嚴重不良反應者，則不能再次使用多西他賽。

3.2 發生骨髓抑制的治療

腫瘤患者化療過程中骨髓抑制是最常見的毒性反應之一，特別是多次反復化療的患者，更容易引起白細胞降低[3]。該患者既往已行術后輔助化療，骨髓儲備功能比較差，在該次化療過程中，中性粒細胞、白細胞均下降下降比較明顯，所以應該采取積極升白細胞的治療措施。同時在藥學服務的各個環節中，充分考慮到升白細胞治療的給藥時間、藥物劑量及升白細胞治療時間停止上進行藥學監護。患者化療結束當天出現疲乏、食欲不振，復查血常規示：中性粒細胞1.70×109/L，說明已存在骨髓抑制，應該迅速采取升白細胞的藥物治療。藥師建議應當在藥物化療結束48 h后再使用促粒細胞集落刺激因子。如果化療結束立即給予升白細胞治療，化療用藥尚未代謝完全，使用促粒細胞集落刺激因子刺激后增加的中性粒細胞，將很快會被為未代謝完的化療藥物所破壞，不但不能減輕化療藥物對患者產生骨髓抑制，還會加重對骨髓儲備功能的損傷。但是臨床醫師綜合考慮患者既往化療時發生骨髓抑制的情況時有發生，并未予以采納。化療結束第3天復查患者血常規示：中性粒細胞0.84×109/L，建議增加升白細胞藥的用藥頻次，調整為2次/d，并每天復查血常規，嚴密觀察血象變化，同時使用頭孢噻肟鈉防止感染的發生。

3.3 神經毒性

奧沙利鉑是以損害末梢神經為特征的周圍性感覺神經病變，可伴有口腔周圍、上呼吸道和上消化道的痙攣及感覺障礙，甚至類似于喉痙攣的臨床表現，但無解剖學依據，可以自行恢復且無后遺癥，這些癥狀常常會因感冒而激發或加重。感覺異常可在治間期減輕，但若在累積劑量＞800 mg/m2（6個周期）時，有可能導致永久性感覺異常和功能障礙。在藥物化療結束后數月之內，3/4以上患者的神經毒性可明顯減輕或者消失。當出現可逆性的感覺異常時，并不一定需要調整下一次該品的給藥劑量。給藥劑量的調整應該根據所觀察到的神經癥狀的持續時間和嚴重性為依據。如果感覺異常在兩次療程之間持續存在，同時疼痛性感覺異常和（或）功能障礙有出現時，則該品種的給藥劑量應減少25%（或100 mg/m2）。如果在劑量調整后癥狀仍不改善，且持續存在或加重，應該終止該品繼續治療治療。癥狀完全或部分消失之后，仍有可能全量或減量使用，應依據臨床醫師做出判斷決定。

3.4 化療藥物給藥次序

在臨床上，對腫瘤的化療方案目前多采用多種藥物聯合使用的方案，由于藥物在體內作用于多個環節，所以其藥物代謝動力學原理也不盡相同。通過不同途徑阻滯或抑制腫瘤細胞的大分子物質不同階段的合成，從而達到增強治療效果、降低藥物毒性并提高其療效的目的。即使是同一種藥物不同的順序給藥，其在該疾病中的作用也是不盡相同的。有調查發現，臨床醫師對于紫杉醇類藥物使用先于鉑類、鉑類先于氟尿嘧啶的用藥順序都是較為詳細了解的，但是其他化療方案的使用缺乏依據值得商榷。化療藥物的藥物相互作用，可能會影響到藥物在體內的分布、代謝等，極可能增加療效和毒性，也可能降低療效增加毒性。如紫杉醇與順鉑聯合使用化療時，順鉑會影響細胞色素P450酶（CYP）。紫杉醇的代謝途徑主要是通過細胞色素P450酶系的CYP2C8 和CYP3A4通道，如果先使用順鉑后再使用紫杉醇，紫杉醇就會被順鉑延緩排泄，使其清除率降低大約33%左右，從而造成體內蓄積加重其骨髓抑制。因此，在TP的化療方案中必須先用紫杉醇。同樣在DP化療方案中則應該先用多西他賽再用順鉑。有國外報道，紫杉醇類藥物使用先于鉑類（包括順鉑、奈達鉑、卡鉑），使用時能產生次序依賴性協同抗腫瘤的作用。在結腸、直腸癌的FOLFOX4 方案（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）中奧沙利鉑應避免和堿性藥物（如氟尿嘧啶等）同時使用，以免導致奧沙利鉑藥的降解；而在鼻咽癌的FP化療方案中順鉑可以使細胞內合成的蛋氨酸增加，同時相應增加了還原型甲酰四氫葉酸和三聯復合物，增強了氟尿嘧啶的作用，因此這兩種方案都應該是鉑類使用在先，氟尿嘧啶使用在后[4]。

4 藥學監護結果

通過藥學監護和藥學教育提高了患者對自身疾病治療的能力，更好地配合治療和加強不良反應防范措施，維持病情穩定，提高生活質量。針對該患者主要監護內容包括：（1）教育與督促患者戒煙限酒，增加蔬菜和水果，堅持運動，注意生活方式及飲食習慣，宜低鹽低脂糖尿病飲食。（2）使患者了解藥物治療與不良反應的相關知識，告知患者藥物不良反應可預防、可控制。（3）掌握口服藥物的服用方法及時間，服藥期間要定期復查的醫學項目。（4）教育患者及其家人按時服藥，提高患者的用藥依從性。

在整個治療過程中患者曾出現腹脹、噯氣等胃腸不適癥狀及發熱（體溫39℃）、胸部疼痛明顯、咽部腫痛。藥學監護的醫學檢查結果：粒細胞1.70×109/L，血紅蛋白90.0 g/L，給予升白細胞治療，出院復查血常規示：中性粒細胞2.01×109/L，血紅蛋白97.0 g/L；HIV-Ab、HBsAg、尿常規、糞常規+OB均為陰性。近期要復查的項目已向患者交待清楚，患者已表示接受。整個藥學監護過程中出現由于藥物引起的不良反應均已對癥治療，患者病情平穩出院。對患者住院期間用藥的全過程進行藥學監護，讓藥物最大限度發揮作用，減少不合理用藥，減少不良反應，提高科學合理用藥水平。

5 結語

現階段，治療腫瘤的重要手段之一是藥物化療，所用化療藥物又不同于一般藥物，其用藥的先后順序、輸注時間的長短、溶媒輸液量的多少、輔助用藥的時機等都會或多或少的影響藥物化療的效果。臨床藥師在全程藥學監護中，做到及時發現并干預藥物的不合理使用，對于降低或減少藥物不良反應和提高藥物治療效果具有重要的意義。針對該患者進行藥學監護時，應重視對藥物治療方案的全面評估，同時在藥物療效、相互作用、不良反應、患者病理生理狀態的改變等方面拓展思路。針對患者制定個體化的藥學監護模式并付諸實施，保障患者用藥的安全有效。在臨床藥師的實際工作中，應結合患者的具體病情及用藥情況進行藥學監護，臨床藥師還應注意加強對患者的用藥指導和依從性教育，提高患者治療依從性，降低住院率及病死率，改善預后，逐步形成藥學監護模式體系，促進臨床合理用藥，保障患者安全用藥。

[參考文獻]

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