支氣管內異物經纖維支氣管鏡取出3例

[摘要] 目的 總結筆者所在科室用纖維支氣管鏡治療支氣管內異物的經驗。 方法 在纖維支氣管鏡下，辨明異物位置，通過活檢鉗取出異物。 結果 3例患者的療效安全可靠，術后予常規抗炎治療均痊愈。 結論 經纖維支氣管鏡取出異物臨床療效確切，是一種高效、安全可行的簡便方法，值得進一步推廣應用。

[關鍵詞] 纖維支氣管鏡；異物取出術；支氣管

[中圖分類號] R768.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-195-02

氣管、支氣管異物是內科常見急診，異物吸入后癥狀的嚴重度取決于異物的性質和對呼吸道的梗阻情況。纖維支氣管鏡取異物具有優越性和必要性，取出成功率高，避免了開胸取異物的風險及痛苦，減輕經濟負擔。現對筆者所在科室2010年5月～2010年12月期間3例支氣管內異物病例進行分析總結，報道如下。

1 病例摘要

病例1：患者，男，43歲，2010年5月某日在進食雞湯時出現劇烈嗆咳，伴輕微胸悶，后咳嗽緩解，未予以重視。此后患者反復出現低熱、咳嗽癥狀，經過抗感染治療后體溫下降，咳嗽無明顯好轉。目前因咳嗽再次加重就診，門診胸部CT：右肺中葉支氣管內有較高密度異物影，遠端炎癥影，查體：T 38℃，P 85次/min，右胸中上部呼吸音稍低，少量細濕啰音，吸氣相有哮鳴音，入院診斷為：右肺中葉支氣管內異物，第2天完善相關檢查后行纖維支氣管鏡檢查，麻醉滿意后經口進鏡，鏡下見右肺中葉支氣管開口有一黃白色異物嵌頓，周圍管壁肉芽組織明顯增生，管腔狹窄。用活檢鉗從異物與管腔間縫隙進入異物遠側，打開鉗子緩慢后退至異物松動，夾住異物較細的部分，隨氣管鏡緩慢退出，在退至聲門處時患者咳嗽較劇烈，異物脫落至左下支氣管內。調整活檢鉗角度，夾穩后再次緩慢取出，至聲門時異物再次脫落，立即將患者翻身，頭置低位，拍背后將異物咳出，為1個雞椎骨，約1 cm×1 cm大小，術后予抗炎治療，體溫恢復正常，咳嗽消失，3 d后患者出院。異物及取出情況。

病例2：患者，男，40歲，木匠。患者平時工作時習慣將鐵釘銜在嘴里。10 d前在工作時，不慎將1枚小鐵釘掉入口中并吸入，出現劇烈嗆咳。根據病史，診斷為支氣管內異物，門診胸部CT示左主支氣管內一條形高密度陰影，隨后行纖維支氣管鏡檢查，鏡下見右側支氣管內1枚鐵釘，周圍管壁水腫，肉芽組織增生。見圖2。用活檢鉗夾住鐵釘后隨纖維支氣管鏡緩慢退出，一次成功，取出鐵釘1枚，長約8 mm。術后患者無咳嗽，觀察3 h后離院。

病例3：患者，女，40歲，因“咳嗽1周”入院，1周前在進食瓜子時出現嗆咳，隨后出現陣發性干咳，伴胸悶不適，反復抗炎治療效果差，高度懷疑支氣管內異物，查體：右肺聞及拍擊音，胸部CT見右主支氣管內可疑異物影，完善相關檢查無禁忌癥后行纖維支氣管鏡檢查，見右主支氣管內一淡黃色瓜子殼，隨呼吸上下飄動，管腔內無明顯滲出物。見圖3。囑患者憋氣，用鱷齒鉗夾住異物后緩慢平穩退出，術后患者咳嗽癥狀消失。

2 討論

氣管、 支氣管異物是內科常見急診，多見于嬰幼及兒童，尤以1～5歲多見，3歲以下者較多，男多于女，約5 ： 3[1]，老年人則相對較少。正常人吞咽反射可防止異物吸入，但當大笑、進食、受刺激、深呼吸及存在反射障礙時，如中風、酒精中毒、鎮靜劑過量以及面部外傷、胃食管反流等，易出現誤吸[2]，有些成年人習慣在工作時將細小的物體銜于口中，在抬頭、說話、咳嗽時便有吸入的可能；大多數患者都能自主發現，并及時就診得到及時治療，少數患者對異物吸入史不能準確描述或記憶不深，導致氣管異物未及時診斷而漏診誤診，延誤治療時間，詳細和準確的病史采集是確診的關鍵。成人因支氣管徑相對較大，較小的異物吸入后多引起刺激性咳嗽，多無明顯胸悶、呼吸困難等癥狀。異物吸入后癥狀的嚴重度取決于異物的性質和對呼吸道的梗阻情況：植物性異物因含游離脂酸，具有刺激性，可引起嚴重的呼吸道黏膜急性彌漫性炎癥反應，甚至發生支氣管阻塞，動物性異物對粘膜的刺激性較大[3]。異物在氣管內滯留時間較長，可形成炎性肉芽腫，致該處氣管阻塞引流不暢而繼發部感染、肺不張、支氣管擴張等并發癥[4]。

纖維支氣管鏡因其視野大，可彎曲，管徑細小柔軟操作方便，痛苦小，用時短，能清楚窺視亞段及以上支氣管[5]，活檢鉗能在亞段支氣管內張開，對夾取異物較方便、靈活、可靠、損傷小，故在臨床診斷、治療呼吸道異物中廣泛應用，鏡下對異物性質、形狀、所在位置觀察清晰，取出成功率高，避免了開胸取異物的風險及痛苦，減輕經濟負擔。吸入異物時間短，可在纖維支氣管鏡直視下見到異物，吸入異物時間較長者，由于異物刺激性強，造成所在部位炎癥反應，局部分泌物較多，肉芽組織可包裹異物，并可見由于肉芽腫造成管腔部分或完全阻塞，周圍黏膜充血、腫脹、糜爛、出血等。發現異物應防止將異物推向更遠側，小心地接近異物，當異物近端支氣管膜水腫或肉芽形成時，耐心鉗取異物周圍的肉芽組織完全松動異物，可以插入纖維支氣管鏡超越水腫環形肉芽，一直抵達異物，并能吸盡分泌物窺清異部位，然后用活檢鉗或更換異物鉗夾取異物，異物鉗接近異物時，囑患者屏氣，不可咳嗽，夾取成功后將纖維支氣管鏡連同異物一同退出，爭取一次成功。鉗取過程中一旦滑落，可采用體位法，將異物咳出。在不明異物位置時不宜盲目操作，避免將異物推至更遠端或使其嵌頓加重，使取出更加困難。

纖維支氣管鏡取異物前應作的準備：（1）患者配合關系密切，術前同患者充分溝通，告知該術的優越性和必要性，消除患者緊張情緒，積極配合[6]；（2）檢查取異物時間較長，術前充分麻醉，術者需對內鏡操作熟練，手術最佳時機應選擇在喉黏膜麻醉后5～10 min內完成，超過這一時限，喉腔敏感，手術無法進行，且引發喉痙攣[7]；（3）術前仔細閱片，包括胸片及CT片，盡量明確異物所在位置；（4）向患者及家屬詳細詢問病史，了解異物吸入的種類、形態及時間。

在我國廣大農村，絕大多數家長外出打工，將小孩留在老年人身邊，孩子缺乏安全方面的教育，安全意識較差，經常會發生誤吸小口哨、瓜子、花生、果凍等異物，癥狀輕重不等，嚴重時窒息，需就地及時搶救，在長途轉院途中風險大，同時老年人因生活無人照顧，誤吸也時有發生，在市、縣級醫院開展該治療手段可極大方便患者就診，及時取出異物，使窒息患者得到及時搶救，挽救生命。

筆者所在醫院因條件限制，均使用活檢鉗取異物，因活檢鉗鉗口很小，取異物時不易找到著力點，對較光滑、較大、質地堅硬的異物取出較困難，對鑲嵌較牢固的異物取出率低，取出過程中有脫落情況，因操作時患者咳嗽較明顯，一旦脫落就有可能被吸入到更深的部位，再次尋找困難，取出更困難，曹少亭等[8]報道采用纖維支氣管鏡附加外套管法，取得較好的效果，可以借鑒應用于臨床。

[參考文獻]

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[2] 趙亞群，尚輝輝.纖維支氣管鏡診治氣管內異物30例體會[J].臨床肺科雜志，2006，11（1）：76-77.

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[8] 曹少亭，張慶憲，張國俊，等.纖維支氣管鏡附加外套管法取支氣管異物10例[J].河南醫藥信息，2002，10（20）：48．