門脈高壓斷流術后胃瘺的臨床診治

[摘要] 目的 探討門脈高壓斷流術后致胃瘺的診斷及治療。 方法 回顧性分析2000年8月～2012年8月行筆者所在醫院行斷流術后發生胃瘺的7例患者的臨床資料，進行分析處理。 結果 本組7例患者全部治愈，手術治療1例，非手術治療6例。 結論 門脈高壓斷流術后發生胃瘺，采取有效通暢的引流、沖洗和經鼻空腸置管行腸內營養治療，必要時手術治療可以治愈。

[關鍵詞] 門脈高壓；斷流術；胃瘺；診治

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）24-209-02

門靜脈高壓癥發病緩慢，常有肝炎和肝硬化病史，一般常為中年，男性較多，治療效果可因病因病期和治療方法不同而有所不同。但很多患者往往是在肝功能失代償期就診，特別是部分患者出現了消化道大出血而緊急來院就診，這就影響患者的治療效果并增加術后并發癥的發生率。筆者所在醫院針對此類患者習慣運用賁門周圍血管離斷術（斷流術）來救治，該術式簡單易行，并發癥少[1]。靜脈高壓癥斷流術后比較少見的并發癥如胃瘺，術后一旦出現此類并發癥，臨床治療相對復雜，如不及時處理，易導致嚴重后果，病死率也較高。筆者所在醫院2000年8月～2012年8月行斷流術后發生胃瘺的7例患者，現就其臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例患者，男6例，女1例，年齡45～69歲，平均（51.5±4.1）歲。全組均為肝炎后肝硬化門脈高壓合并胃底食管靜脈曲張破裂出血的患者，均為急診手術，術前肝功能分級：Child A級2例，Child B級4例，Child C級1例，其中1例合并糖尿病。7例患者的術后臨床表現主要有：患者術后左膈下引流物增多、變混濁，1例患者為術后持續高熱，引流管無明顯液體（之后查證為引流管堵塞），6例經口服美蘭發現從引流管引出而確診，1例口服泛影葡胺影像學檢查證實為胃瘺。

1.2 治療方法

斷流術后胃瘺的治療：1例患者采用手術治療，術中見胃底壞死明顯，行近端胃切除術，術后再次發生吻合口瘺，經非手術治療滿意，其余6例均經非手術治療治愈即充分引流左膈下、腹腔及雙腔引流管沖洗，經鼻置空腸營養管支持治療，抑制胃腸分泌，積極抗感染、護肝等治療。通暢有效的引流一般斷流術后筆者所在醫院均會在左膈下放置一雙腔引流管，一旦發生瘺，要保證該管的通暢有效的引流，避免腹腔擴散。如果術中未放置有效引流管，應及時采取有效手段放置雙腔引流管進行沖洗和負壓引流。

2 結果

7例患者均治愈出院，但住院時間均較長，最短31 d，最長為91 d，平均（38.0±4.5）d。

3 討論

3.1 門靜脈高壓癥行斷流術后產生胃瘺原因

門靜脈高壓癥行斷流術后出現的胃瘺不同于單純的胃腸吻合發生的瘺。由于門靜脈高壓癥的患者有肝硬化的病理基礎，又有食道、胃的解剖及生理發生變化，理論上它的發生率更高，治療上更為復雜，死亡率高[2]。門脈高壓斷流術后產生胃瘺，其原因主要有2種，一是醫源性的損傷，包括手術過程中的不當操作等引發；一種是胃壁缺血導致。

胃壁有著豐富的血供應，因此胃壁缺血壞死的情況一般不會發生，門脈高壓斷流術過程需要徹底阻斷胃底、體及食管下段的血液供應，以達到胃壁缺血壞死斷流術過程中徹底斷流預防再出血的發生，胃底賁門周圍的胃底血供因去血管化致使減少，特別是胃右及胃網膜右動脈存在變異、病變或手術損傷時，使胃底、體及食管下段血供受到影響，從而造成胃壁缺血而產生胃瘺。

斷流術后導致胃瘺的最主要原因還是醫源性損傷，病發部位集中在大彎側或小彎近賁門處，主要由于臨床上麻醉效果不佳，暴露不良，未在直視下操作或操作不慎導致胃瘺。主要表現為：在做近胃端血管結扎時，如胃壁被結扎線損傷，導致術后胃脹氣并擴張，損傷胃壁，脹氣導致結扎初破裂發生胃瘺；當手術室分離脾與胃壁粘連部分困難，或者脾胃韌帶過短，容易對胃壁全層或漿肌層造成機械性損傷；術中進行肝胃韌帶離斷過程中，韌帶分層未按照前后葉進行離斷，導致曲張靜脈破裂出血，如盲目的鉗夾或縫扎來控制出血量，易使小彎側胃壁遭到損傷，術中若未及時發現，最終導致術后胃瘺的發生；脾臟切除術時損傷胰尾，致使胰液外滲并貯留，受創胃壁因其作用產生胃瘺。在用吻合器時，門靜脈高壓癥患者吻合口因其自身食管及胃壁的水腫、增厚以及食管、胃底的曲張靜脈團塊，易發生閉合不全以及肌肉血腫形成從而造成吻合口瘺，上述一例再次手術后出現吻合口瘺即是如此。迷走神經部分分支在迷走神經損傷及胃潴留斷流術中被切斷，減弱胃壁蠕動，易造成胃擴張、胃底漿肌層撕裂。而患者術后短時間內的胃腸減壓、進食過早，加重擴張胃潴留，致使原有血供較差的胃底及大彎側進一步缺血，促成壞死穿孔，引起胃瘺[3]。

3.2 斷流術后胃瘺診治

斷流術后胃瘺的診斷一般術后4～5 d之后，患者出現腹痛、發熱、腹膜炎癥狀、腹腔引流量多及混濁或呈濃性就要考慮有胃瘺的可能，可行上消化道碘油造影及口服美蘭確診。另外早期行腹腔沖洗臨床上并不贊同，考慮腹腔沖洗應在竇道形成后，每日引流量達到100 mL以上可以行行腹腔沖洗，一般使用鹽水加甲硝唑[4]。另外要持續胃腸減壓，胃腸減壓主要是引流胃液，減少胃瘺量，減輕化學性腹膜炎，促進瘺口早日愈合。筆者主張胃腸減壓放置時間應在5～7 d為佳。

全身營養支持由于患者禁食，胃瘺又致大量消化液丟失，加上原有基礎疾病致使患者營養狀況嚴重不良，故在早期即要加重全身營養支持治療[5]。筆者認為一旦診斷為胃瘺，在胃鏡或介入下經鼻放置空腸營養管進行腸內營養是非常重要的，可有效防止患者水、電解質紊亂以及腸道細菌移位并給予足夠的營養支持，同時給予H2-受體拮抗劑減少胃酸分泌，應用生長抑素控制胃腸分泌，強化谷胺酰胺等對癥治療。

全身抗感染及護肝治療胃瘺可致嚴重的膈下感染和彌漫性腹膜炎，致病菌多為陰性桿菌和厭氧菌，使用廣譜抗菌素的同時，要注意腸球菌感染的存在，應在腹腔引流液培養+藥敏的指導下使用有效的抗菌素。患者血象高，體溫持續升高時，應果斷地使用泰能等強力抗菌素。如感染得到控制，胃瘺就有愈合的機會，肝硬化門靜脈高壓癥患者往往肝功能有損害，全身抵抗力以及免疫力受到影響，應積極護肝治療，并可多次輸新鮮血漿以提高抗感染能力及糾正低蛋白血癥，促使瘺口的愈合[6-7]。

再手術問題是否行第二次手術治療，筆者的體會是患者持續高熱，體溫波動至38.5℃以上，連續3 d；腹腔引流量每日在100 mL以上；血象白細胞＞20.0×109/L，中性細胞＞85%；腹膜炎及全身中毒癥狀明顯，無絕對手術禁忌證[8]。只要符合上述2條以上者，應果斷手術探查，以免感染性休克加重，最終失去手術治療機會給患者造成嚴重的后果。也有學者主張如果吻合口瘺、胃瘺發生較早，腹膜炎及中毒癥狀嚴重，應及時放置有效引流管及空腸營養管即可，避免更大手術[9]。

[參考文獻]

[1] 蔣安，李宗芳，王志東，等.肝硬化門靜脈高壓癥分流術和斷流術療效比較的Meta分析[J].中華普通外科學文獻（電子版），2012，2（4）：76-79.

[2] 周海鵬，范大梅.瘺外科學[M].南京：南京大學出版社，1992：44.

[3] 黃潔夫.腹部外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：1240-1292.

[4] 李培亮，仝麟龍，李紅普.脾切除斷流術后胃瘺9例[J].河南外科學雜志，2007，5（13）：37.

[5] 張江南，廖維榮，張永模，等.門靜脈高壓癥聯合斷流術后并發吻合口瘺及胃底壞死的防治對策[J].肝膽胰外科雜志，2009，11（6）：489-490.

[6] 劉佳新，艾竹林，郭繼雄，等.聯合斷流術治療食管胃底靜脈曲張破裂出血[J].中國普通外科雜志，2007，16（4）：356-359.

[7] 底衛東，管強，范大光.保留迷走神經前干門奇斷流術的臨床分析[J].山西醫藥雜志，2004，33（9）：746-748.

[8] 烏劍利，蘇婷婷，楊鎮，等.損傷控制性外科治療門靜脈高壓性食管胃底靜脈破裂出血[J].外科理論與實踐，2007，12（6）：591-593.

[9] 蘭月文.門靜脈高壓癥斷流術后再出血的觀察和護理[J].中外醫學研究，2012，10（6）：86.