下肢深靜脈血栓形成的證候研究及三步療法的應用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.012

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床中常見的靜脈阻塞性、回流障礙性疾病。證候是中醫理論體系中的重要概念之一，是中醫臨床辨證論治的重要依據，對DVT的中醫研究也離不開證候的研究，現將近年來有關DVT的證候研究及治法綜述如下。

證候演變規律研究

DVT在傳統醫學中沒有統一的病名，古代文獻大多歸于“股腫”、“水腫”、“瘀血流注”、“脈痹”等范疇，直至1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》才將該病命名為“股腫”。現代醫學把該病的發病過程一般劃分為急性期、遷延期和后遺癥期三個時期或分為急性期和慢性期兩個階段。

對于DVT的證候變化規律，多數人認為急性期有“濕”、“熱”之象，遷延期或中期則“濕”、“瘀”為重，慢性期或后期則會出現“虛”象。王銀中等總結侯氏經驗認為早期多屬濕熱下注型［1］，中期多為血瘀濕重型，后期多屬于脾腎陽虛型。王玉璽等［2］則認為慢性期多有氣虛血瘀、寒濕凝滯之象，辨證為寒濕血瘀型。呂培文等［3］通過對312例患者的觀察認為慢性股腫患者應為脾腎陽虛、血瘀濕阻證，大多正氣受損，氣虛為本，血瘀為標，治療上不可一味追求活血化瘀。也有的學者僅按照急性期和慢性期發展過程進行辨證，董建勛等［4］主張疾病發展的各個階段證型都有所不同，發病早期以瘀血阻滯為主，兼夾濕熱，多屬實證；中后期虛實夾雜，氣虛、血瘀、濕阻并重。

證候分類研究

對于DVT的證候分類研究，多數學者參照1991年全國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會制定的辨證分型標準，分為濕熱下注型、血瘀濕重型和脾腎陽虛型。金文銀等［5］也持有類似觀點，但辨證分型分為濕熱下注、脈絡濕瘀和脾虛濕阻三型，第三型與前者側重不同。而喻志敏［6］將其分為濕熱蘊毒型、濕熱瘀阻型、陰虛瘀阻型，強調本病初期以濕熱為主，故忌用“祛風溫燥”之法，并強調對濕熱蘊毒型的患者不宜運用活血化瘀藥物，以免使炎癥擴散，病情加重。陳輝等均分為四型［7］，其中三型均為濕熱下注型、脾虛濕阻型和氣虛血瘀型，僅一型有所區別，前者為血瘀濕重型，后者為寒濕瘀阻型，其中均有“濕”的要素。陳柏楠等［8］根據自身的臨床實踐，提出期、型結合的辨證方法，既注重整體辨證論治，又兼顧到不同病變時間的病理、生理變化特點，以宏觀辨證為主，參考微觀辨證依據，分為濕熱下注型(證)、血瘀濕重型(證)、痰瘀互結型(證)和脾腎陽虛型(證)四型。

三步療法的應用

下肢深靜脈血栓形成的病因病機：骨折、術后、分娩及中風患者長期臥床，祖國醫學有“久臥傷氣”，“上病多風，下病多濕”之說，氣血虧虛是本，濕熱下注、氣血瘀結、瘀阻血脈是標。治法當以清熱、利濕、活血、通絡、益氣、健脾、補腎為要，就臨床的三步療法分述如下。

第一步：清下焦之濕熱，利血脈之瘀滯。此期濕熱最盛，濕熱下注，濕凝氣阻，氣血不利，癥見：發熱、粗腫、脹痛、皮色潮紅、煩熱、口渴、小便短赤、舌苔紅，苔黃膩，脈濡數。方用加味蒼柏散：知母15g，黃柏15g，防己12g，木通10g，當歸10g，白芍10g，獨活10g，羌活10g，蒼術10g，白術20g，木瓜10g，檳榔10g，牛膝10g，生地10g，日1劑，分2次口服。方中知母、黃柏、防己、木通、木瓜清熱利濕，二活勝濕，二術燥濕。當歸、生地、白芍、牛膝利血脈之瘀滯。此期西藥首選溶栓，0.9%生理鹽水250ml，尿液酶30～60萬U靜滴，1次/日，低分子肝素鈉2500～5000U，皮下注射每12小時，用藥時間7天。

第二步：益氣補血，祛瘀通絡，利濕。此期乃氣血虧虛，又有濕熱之邪留存，癥見：腫脹緩解、淺靜脈曲張、皮色黯紅、周身乏力，舌質淡紅，苔白厚，脈細澀。方用當歸拈痛湯：當歸15g，黨參12g，茵陳10g，白術15g，云苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，防己10g，苦參10g，升麻3g，黃芩6g，羌活6g，獨活6g，防風6g，葛根10g，蒼術10g，日劑分2次口服。方中四君子湯益氣，當歸補血活血。二術、二活、葛根、升麻、防風燥濕，黃芩、澤瀉、豬苓泄熱、育陰、利水。0.9%生理鹽水250ml尿激酶10～30萬U靜滴，1次/日，低分子肝素鈉2500～5000U注射1次/日。

第三步：補腎活血，健脾利濕。此期入濕熱雖解，而脾腎虧虛已露，又恐“濕熱”再來，癥見：腫脹大減，神疲腰疲，肢軟無力，尿頻而清，舌質淡，苔嫩，脈軟。方用七味蒼柏散：蒼術12g，黃柏12g，杜仲15g，當歸15g，川芎10g，補骨脂15g，白術12g。方中補骨脂、杜仲固腎，當歸、川芎補血、活血、通絡，白術、蒼術健脾燥濕，黃柏清熱利濕，此期停用尿激酶、低分子肝素，此期用藥14天［9］。

討 論

下肢深靜脈血栓形成屬祖國醫學“股腫”、“腫脹”、“脈痹”、“瘀血流”之范疇。靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態、靜脈壁損傷。骨折、術后、分娩、中風患者長期臥床休息時，均可使靜脈內腹損傷，血液凝固性增高，血液緩慢瘀滯，發生靜脈血栓，急性深靜脈血栓形成早期西藥首選溶栓，促使血栓溶解，血管再通，改善肢體血液回流，緩解癥狀，其次選用低分子肝素，具有抗凝抗血栓作用，還有抗炎、抗過敏、抗病毒及降血脂的作用，是一種有效的防治深靜脈血栓形成的藥物。

以上三步療法中，清熱利濕、活血通絡，貫穿治療過程的始終，但在各步療法中又有不同，第一步中以清熱利濕為主，活血通絡為輔；第二步中以益氣補血為主，清熱利濕為輔；第三步中以補腎健脾為主，通絡利濕為輔。同一疾病的不同過程，運用不同的理法方藥，體現了中醫辨證施治之宗旨，正如《醫宗金鑒》所載：如果人形氣實而濕熱盛的則用“加味蒼柏散”，如果人形氣虛或下肢發麻為甚的，則用“當歸拈痛湯”。

總之，急性下肢深靜脈血栓形成時，內服加味蒼柏散，當歸拈痛湯及加味蒼柏散，積極溶栓抗凝，中西醫結合，血栓溶解，消除血管炎癥，促進肢體側肢循環，降低血液黏滯性，消除腫脹，緩解疼痛，提高療效，減輕后遺癥，防止血栓復發具有重要的意義。

參考文獻

1 王銀中，等.下肢深靜脈血栓形成的中醫藥治療進展［J］.上海中醫藥雜志，2003，37(3):57.

2 王玉璽.辨證治療下肢深部靜脈血栓形成30例［J］.時珍國醫國藥，2000，11(5):456.

3 呂培文，等.中西醫結合非手術治療急性下肢深靜脈血栓形成.四川中醫，2005，23(8):69.

4 董建勛.中西醫結合治療術后并發急性深靜脈血栓形成40例.現代中西醫結合雜志，2005，14(16):2152.

5 金文銀.急性下肢深靜脈血栓形成的溶栓治療.中國中西醫結合外科雜志，2006，12(1):41.

6 喻志敏，等.下肢深靜脈血栓形成病因研究進展.中國中西醫結合外科雜志，2003，9(6):479.

7 侯樹斌，尚明華，劉維麗，李瑞征.中西醫結合治療下肢深靜脈血栓形成30例療效觀察.中華當代醫學，2005，3(9):51.

8 陳柏楠，等.周圍靜脈疾病學［M］.北京:人民軍醫出版社，2001:1-9.

9 陳輝.中藥內服外洗為主分期治療下肢深靜脈血栓形成100例.中國中醫基礎學雜志，2006，18(3):274.