鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施全科醫(yī)學(xué)模式的問題與對策

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)學(xué) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 全科醫(yī)師

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.417

明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施全科醫(yī)學(xué)模式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的問題和對策，不但有利于全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，也有利于充實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更有利地全面發(fā)展。本文簡述了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施全科醫(yī)學(xué)模式的現(xiàn)狀，闡述了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施全科醫(yī)學(xué)模式目前存在的問題，現(xiàn)結(jié)合自己在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的實踐體會，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施全科醫(yī)學(xué)模式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的問題與對策進行了淺述。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施全科醫(yī)學(xué)模式的現(xiàn)狀

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，承擔(dān)著農(nóng)村公共衛(wèi)生工作和基本醫(yī)療服務(wù)的任務(wù)，在農(nóng)村衛(wèi)生工作中起著舉足輕重的作用。目前，各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施全科醫(yī)學(xué)模式大致存在以下3種類型。

向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型：部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前正在向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型，撤并村衛(wèi)生室，直接由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派出成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，并成立了公共衛(wèi)生所，加強了農(nóng)村的公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防和基層基本醫(yī)療工作。

基本不變型：由于市場經(jīng)濟的激烈競爭，政府職能的缺位，一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已逐步演變?yōu)獒t(yī)院，而村衛(wèi)生室衛(wèi)生院的關(guān)系非常松散，部分衛(wèi)生室演變?yōu)閭€體診所。

改制型：由于當(dāng)?shù)卣畬︵l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位出現(xiàn)偏差，而政府沒有履行好對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主導(dǎo)職能，把部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院變成了股份制醫(yī)院和私有制醫(yī)院，明顯削弱了公共衛(wèi)生工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施全科醫(yī)學(xué)模式存在的問題

縱觀我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施全科醫(yī)學(xué)模式存在以下幾個方面的問題：①認(rèn)識上的錯誤：認(rèn)為發(fā)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)只是衛(wèi)生部門一家的事，沒有將發(fā)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)列入社區(qū)建設(shè)和社區(qū)服務(wù)總體規(guī)劃，沒有形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)居民共同參與建設(shè)的正確觀念。②職能上的缺位：政府的公共衛(wèi)生職能在部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有得到很好的體現(xiàn)，運行機制和投入機制沒有建立。③行動上的遲緩：農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展明顯滯后于城區(qū)。④改革中的缺陷：部分農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療的改制沒有考慮到農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室改制后削弱了預(yù)防工作，削弱了一些社會效益的工作。⑤投入不足：業(yè)務(wù)用房不足且破舊，醫(yī)療設(shè)備短缺且簡陋。⑥人才匱乏：衛(wèi)生人才匱乏且素質(zhì)不高，本科畢業(yè)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就業(yè)的比例太少。⑦管理滯后：運行步履維艱且功能脆弱。

對策與建議

定位政府職能，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)劃定位：明確政府發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)劃定位。建議對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行分類管理：①以公共衛(wèi)生工作為主，同時提供基本醫(yī)療服務(wù)，不設(shè)置病房。②中心衛(wèi)生院，轄區(qū)服務(wù)人口和業(yè)務(wù)用房規(guī)模較大，設(shè)有病床。建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)為：一般衛(wèi)生院用房建筑面積在1000～1500m2；配齊基本儀器設(shè)備；做好人員的定員工作，大力引進和培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)生和衛(wèi)技人員，達(dá)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員要求。中心衛(wèi)生院要根據(jù)服務(wù)和功能的需求，分別建設(shè)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由政府主持，全民參與：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不單單是衛(wèi)生部門所決定的，必須從單純的衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)變?yōu)槿鐣⑴c，實現(xiàn)衛(wèi)生部門和其他部門的共同行動［1］。居民通過參與過程可以更有機會地把握自己的健康狀況，更多地進行自我疾病管理；通過參與可以提高居民對健康問題和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理解，減少因不理解產(chǎn)生的抱怨和不滿。

確立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在構(gòu)建和諧社區(qū)新型衛(wèi)生體系中的地位和作用：①設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)專項資金，確保投入真正用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。②要在2～3年內(nèi)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面進行1次建設(shè)，使衛(wèi)生院用房達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。③要按標(biāo)準(zhǔn)配齊一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備，滿足基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。④按標(biāo)準(zhǔn)配齊從事計劃免疫、疾病預(yù)防和兒童保健、孕產(chǎn)婦保健等公共衛(wèi)生人員，堅持“養(yǎng)事不養(yǎng)人、錢隨事走”的原則，確保農(nóng)村公共衛(wèi)生工作有人做事、做好事。⑤對基本醫(yī)療服務(wù)因政策性造成虧損的要予以補助，確保其正常運行。

建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型衛(wèi)生服務(wù)體系：①要探索建立政府舉辦、部門管理、衛(wèi)生院運營的管理形式，強化衛(wèi)生院管理職能。②要按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求，健全和完善衛(wèi)生院對分院和村衛(wèi)生室的一體化管理模式，明確任務(wù)與責(zé)任，強化考核與監(jiān)督，健全基層衛(wèi)生服務(wù)體系。③要轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，以公共衛(wèi)生工作為主，切實加強公共衛(wèi)生三大類12項服務(wù)項目的落實，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)能力。④要根據(jù)農(nóng)村就醫(yī)的特點，延長服務(wù)時間，改“坐等患者”為主動送醫(yī)上門服務(wù)，把醫(yī)療服務(wù)與農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)有機地結(jié)合，以優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)贏得農(nóng)村群眾的信任和支持。⑤要繼續(xù)深化分配體制改革，堅持質(zhì)效優(yōu)先、兼顧公平的原則，實行崗位績效工資制，完善各項考核制度，建立重實質(zhì)、重貢獻(xiàn)，向優(yōu)秀人才和農(nóng)村公共衛(wèi)生人員傾斜的自主靈活的分配辦法，合理拉開分配檔次，充分調(diào)動職工的工作積極性［2］。

加速社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)隊伍的建設(shè)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施全科醫(yī)學(xué)模式，首先必須建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度；著力解決當(dāng)前急需與規(guī)范化培養(yǎng)周期較長之間的矛盾，近期采取多種措施培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生；同時改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式，創(chuàng)新全科醫(yī)生激勵政策和方式。⑴發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，人才是關(guān)鍵：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源狀況的優(yōu)劣在很大程度上決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的生存和質(zhì)量。然而我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人力資源狀況不容樂觀，全科醫(yī)學(xué)知識和人才缺乏，人員整體素質(zhì)亟待提高［3］。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)的在職培訓(xùn)對彌補社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的不足起到了很大的作用［4］。⑵培養(yǎng)全科醫(yī)生，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實習(xí)基地的建設(shè)：在全科醫(yī)學(xué)大的培訓(xùn)環(huán)境尚未具備的情況下，孝感市從2007年開始，先后5次組織對孝南區(qū)、云夢等6個縣市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、各級村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護人員，進行了有組織的全科崗位培訓(xùn)，取得了良好的效果。⑶培養(yǎng)和建立穩(wěn)定的全科醫(yī)學(xué)師資隊伍：全科醫(yī)師在我國規(guī)范化培訓(xùn)才剛剛起步，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也在不斷地發(fā)展和健全中。因此，必須加快培養(yǎng)和建立穩(wěn)定的全科醫(yī)學(xué)師資隊伍。⑷盡快實施全科醫(yī)師的資格認(rèn)可和準(zhǔn)入制度：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》沒有明確全科醫(yī)師的準(zhǔn)入制度，由此造成人們的誤區(qū)，認(rèn)為只要有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證就可以到社區(qū)做全科醫(yī)生。另外，由于基層待遇低，很多本科畢業(yè)生不愿意到社區(qū)工作。因此，盡快實施全科醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度，這是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)健康、可持續(xù)發(fā)展的前提和保障［5］。⑸堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實習(xí)基地的長效培育機制：積極發(fā)揮主管部門的作用，整合資源，充分發(fā)揮學(xué)校與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基地的雙方優(yōu)勢，培養(yǎng)大批的全科醫(yī)護人員，壯大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師的隊伍。構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實習(xí)基地長效的運作機制，體現(xiàn)“優(yōu)勢互補、花費少、見效快、共同發(fā)展”的雙贏特點。⑹解決社區(qū)衛(wèi)生人員的待遇問題：①制定適合社區(qū)衛(wèi)生人員的職稱晉升政策，形成相對獨立的專業(yè)技術(shù)職稱晉升實施辦法。②解除社區(qū)衛(wèi)生人員的后顧之憂，使之享有教師和獸醫(yī)的同等待遇。將他們納入社會統(tǒng)籌保險范圍，按事業(yè)單位待遇建立養(yǎng)老、失業(yè)及醫(yī)療等保險。

廣適宜的技術(shù)，加強質(zhì)量控制，開展績效評價：①構(gòu)建新的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院和專科醫(yī)院，二級醫(yī)院實施“轉(zhuǎn)、并、賣”［6］。②吸收民間資源進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，平等享受國家有關(guān)政策和待遇。③實行“守門人”制度［7］，從政策上規(guī)定參保或合作醫(yī)療的患者需現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行全科醫(yī)師首診，并對定點醫(yī)院的數(shù)量加以限制。④完善雙向轉(zhuǎn)診制度［8］：讓急性病或慢性疾病急性發(fā)作后處于康復(fù)期的患者、術(shù)后康復(fù)期患者和采取支持療法的腫瘤患者，都應(yīng)及時從醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或家庭進行進一步治療。政府應(yīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診制度，對于未將其及時轉(zhuǎn)診的醫(yī)院實行處罰或拒付等強制措施，同時，設(shè)定明確的轉(zhuǎn)診條件，保證危重、疑難患者得到及時的轉(zhuǎn)診，不延誤社區(qū)居民大病的救治。⑤建立新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域和機構(gòu)評價模式，擯棄以患者為中心和以疾病為核心的評價思維，建立以健康為中心的管理模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)可以通過宣傳欄、CD、健康知識專題講座、各種形式的義診活動等讓居民了解更多的健康知識，提高居民對疾病的預(yù)防意識，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。⑥建立以社區(qū)居民是否受益、是否滿意為主要考核指標(biāo)的新型評價體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施全科醫(yī)學(xué)模式要注重強化措施，進一步健全由政府組織向全體居民免費提供公共衛(wèi)生服務(wù)，按成本收取提供基本醫(yī)療服務(wù)的健康保障制度，而不是一味地追求經(jīng)濟效益。從而做到以預(yù)防為主，防治結(jié)合，注重公平和效率，真正做到縮小群眾的基本衛(wèi)生保健服務(wù)的差距。

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