抗生素相關(guān)性腹瀉與合理用藥

關(guān)鍵詞 抗生素 菌群失調(diào) 合理用藥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.032

在臨床用藥中，抗生素的使用率居各藥物之首。現(xiàn)根據(jù)2008～2009年住院患者的病例，對應(yīng)用抗生素與菌群失調(diào)之間的關(guān)系進(jìn)行了回顧性分析，旨在提醒臨床醫(yī)師注意抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)的發(fā)生，對患者進(jìn)行合理用藥。在隨機(jī)調(diào)查的患者中，多種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，尤其應(yīng)用療效高的抗生素，長期用藥都會使菌群失調(diào)的發(fā)生率增加。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)合理使用抗生素，盡量避免抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。

資料與方法

2008～2009年住院患者，在抗生素使用前無消化系統(tǒng)癥狀，治療過程中或治療停止兩周左右出現(xiàn)腹瀉，便涂片顯示菌群失調(diào)。

研究方法：通過回顧性調(diào)查分析方法選取病例并詳細(xì)登記，菌群失調(diào)診斷根據(jù)化驗單結(jié)果，參考以下診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：依據(jù)《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》中糞便涂片診斷腸道菌群的理論和基礎(chǔ)［1］。①Ⅰ度：糞便細(xì)菌總數(shù)和比例輕度改變，G+桿菌在正常低值，G-桿菌多有增加，G+球菌在正常高值或增加，酵母樣菌、梭菌輕度增加。②Ⅱ度：糞便細(xì)菌總數(shù)和比例明顯改變，G+桿菌明顯減少，G-桿菌明顯增加≥90%，G+球菌增多，桿菌和球菌比倒置(正常值約75/25)，酵母樣菌、梭菌明顯增加。③Ⅲ度：糞便細(xì)菌總數(shù)顯著減少，糞便中原來的大部分菌群被抑制，只有一種細(xì)菌或真菌占絕對優(yōu)勢，原有某種少數(shù)菌成為絕對優(yōu)勢菌。

結(jié) 果

發(fā)生菌群失調(diào)與聯(lián)合用藥的關(guān)系：隨機(jī)選取連續(xù)使用1種、2種、3種及3種以上抗生素的非腸道疾病患者各60例進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)生菌群失調(diào)的患者41例，使用1種抗生素3例(7.3%)，聯(lián)合用兩種抗生素13例(31.7%)，聯(lián)合用3種抗生素20例(48.8%)，聯(lián)合用四種抗生素7例，其中5例發(fā)生了菌群失調(diào)。說明使用抗生素的種類越多，發(fā)生菌群失調(diào)的比例越大。

發(fā)生菌群失調(diào)與抗生素應(yīng)用類別的關(guān)系：據(jù)院內(nèi)感染統(tǒng)計資料顯示，2008～2009年主要應(yīng)用的抗生素有：β-內(nèi)酰胺類(青霉素類，頭孢菌素類，碳?xì)涿赶╊惣皬V譜青霉素)，大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖甙類等。菌群失調(diào)的發(fā)生率和應(yīng)用抗生素的種類有關(guān)系，抗生素的抗菌譜越寬，療效越強(qiáng)，菌群失調(diào)的發(fā)生率越高。隨機(jī)調(diào)查使用這些抗生素的患者，將其與菌群失調(diào)的關(guān)系，見表1。

發(fā)生菌群失調(diào)與抗生素使用時間的關(guān)系：隨機(jī)選取應(yīng)用抗生素不超過7天的患者70例；應(yīng)用抗生素＞7天而＜14天的患者70例；≥14天的患者70例，3種情況210例不同疾病的患者中，使用抗生素都為常規(guī)劑量，與腹瀉的發(fā)生及嚴(yán)重程度無關(guān)。將其與菌群失調(diào)的關(guān)系，見表2。

由此可見抗生素使用的時間越長，發(fā)生菌群失調(diào)的機(jī)率越大。56例繼發(fā)菌群失調(diào)，住院時間9～36天，平均住院時間15天。出現(xiàn)繼發(fā)性菌群失調(diào)的平均時間為在抗生素使用后的15.2天。

討 論

抗生素相關(guān)性腹瀉是指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關(guān)的腹瀉，即伴隨著抗生素的使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉［2］，抗生素引起腹瀉的機(jī)制復(fù)雜且多樣化，主要原因有［3］：①艱難梭狀芽孢桿菌感染是AAD公認(rèn)的主要機(jī)制，其他病原體有產(chǎn)氣莢膜梭菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、抗藥沙門菌以及念珠菌等。②抗生素使腸道生理性細(xì)菌明顯減少，使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，滯留于腸道而引起滲透性腹瀉。③抗生素的直接作用可引起腸黏膜損害、腸上皮纖毛萎縮及細(xì)胞內(nèi)酶的活性降低，也可與腸道內(nèi)膽汁結(jié)合使脂肪吸收減少，導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉。所以筆者建議，當(dāng)患者接受抗生素的治療后發(fā)生腹瀉，便圖片示菌群失調(diào)，應(yīng)考慮AAD的可能。

引起腹瀉的抗生素中，以β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類多見，氨基糖苷類抗生素較少見，抗結(jié)核藥、抗真菌藥及抗寄生蟲藥引起的腹瀉尚未見報道。據(jù)文獻(xiàn)報道［4，5］，廣譜抗生素引起AAD的概率是窄譜抗生素的10～70倍。廣譜青霉素及其酶抑制劑、復(fù)合制劑引起的AAD的發(fā)生率最高。青霉素類中以阿莫西林和阿莫西林/克拉維酸報道最多，頭孢菌素類中以第二、第三代頭孢菌素為主。曾被視為AAD低危因素的喹諾酮類抗生素近幾年也見引起AAD的報道。吸收不完全或分泌進(jìn)入膽汁導(dǎo)致腸內(nèi)高濃度的抗生素易發(fā)生AAD。聯(lián)合使用抗生素較單用抗生素易發(fā)生AAD。抗生素使用療程越長，AAD發(fā)生率越高。

抗生素應(yīng)用時間過長，聯(lián)合用藥品種多，易破壞體內(nèi)腸道菌群的動態(tài)平衡，敏感菌受到抑制，耐藥菌或真菌乘機(jī)過度增殖產(chǎn)生毒素引起腸道的炎癥性病理變化而誘發(fā)AAD［6］，住院患者在開始抗菌治療之前，應(yīng)先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，當(dāng)獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果過后，對患者制定用藥方案。但本文病例資料表明，低的病原學(xué)送檢率和檢測結(jié)果的滯后性使得臨床醫(yī)師僅憑經(jīng)驗用藥。另外，用抗生素后及時口服活菌制劑有一定的預(yù)防效果［7］。通過合理應(yīng)用抗生素，減少藥物的不良反應(yīng)，延緩耐藥性的產(chǎn)生，將是提高21世紀(jì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重大挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)

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