小兒液體療法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.036

液體療法的目的是糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，以恢復機體的正常生理功能。補液方案應根據病史、臨床表現及必要的實驗室檢查結果，綜合分析水和電解質紊亂的程度、性質而定。首先確定補液的總量、組成、步驟和速度。補液總量包括補充累積損失量、繼續損失量及供給生理需要量3個方面。

補充累積損失量

指補充發病后至補液時所損失的水和電解質量：①補液量：根據脫水嚴重程度而定。原則上輕度脫水補50ml/kg，中度脫水補50～100ml/kg，重度脫水補100～120ml/kg。實際應用時一般先按上述量的2/3量給予。②補液成分：根據脫水性質而定。一般而論，低滲性脫水補充高滲溶液，等滲性脫水補充等張溶液，高滲性脫水補充低滲溶液。若臨床判斷脫水性質有困難，可先按等滲性脫水處理。有條件最好測血鈉含量，以確定脫水性質。③補液速度：累積損失量應在開始輸液的8～12小時內補足，重度脫水或有循環衰竭，應首先靜脈推注或快速靜脈滴入以擴充血容量，改善血液循環及腎功能，一般用2:1等張含鈉液(2份生理鹽水加1份1.4%碳酸氫鈉)20ml/kg，總量不超過300ml，于30～60分鐘內靜脈推注或快速滴入。

補充繼續損失量

指補液開始后，因嘔吐腹瀉等繼續損失的液體量。應按實際損失量補充，但腹瀉患兒的大便量較難準確計算，一般根據次數和量的多少大致估計，適當增減。補充繼續損失量的液體種類，一般用l/3張～1/2張含鈉液，于24小時內靜脈緩慢滴入。

供給生理需要量

小兒生理需水量約60～80ml/(kg#8226;日)，鈉、鉀、氯各需1～2mmol/kg。這部分液體應盡量口服補充，口服有困難，給予生理維持液(1/5張含鈉液+0.15%氯化鉀)，于24小時內均勻滴入。

在實際補液中，要對上述三方面需要綜合分析，混合使用。對腹瀉等丟失液體引起脫水的補液量：一般輕度脫水約90～120ml/kg；中度脫水約120～150ml/kg；重度脫水約150～180ml/kg。補液成分：等滲性脫水補1/2張含鈉液；低滲性脫水補2/3張合鈉液；高滲性脫水補1/3張含鈉液，并補充鉀，再根據治療反應，隨時進行適當調整。

液體療法補液方案

應根據病史、臨床表現及必要的實驗室檢查結果，綜合分析水和電解質紊亂的程度、性質而定。首先確定補液的總量、速度。補液總量包括補充累積損失量、繼續丟失量及生理需要量三個方面：①補充累積損失量：指自發病到補液時所損失的水和電解質的量。補液量一般為輕度脫水50ml/kg；中度脫水50～100ml/kg；重度脫水100～120ml/kg。一般按上述量的2/3量補給。補液種類主要根據脫水性質而定。低滲性脫水用2/3張溶液；等滲性脫水用1/2張溶液；高滲性脫水用1/3或1/5張溶液。一般累積損失量(約為補液總量的1/2)應于8～12小時補足，滴速約為每小時8～10ml/kg。重度脫水伴有周圍循環衰竭時，應在30～60分鐘內迅速滴入或直接靜脈推注2:1等張含鈉液20ml/kg，以迅速擴充血容量，糾正休克。總量不超過300ml。②補充繼續丟失：指補液開始后繼續丟失的液體，一般用1/3～1/2張含鈉液。③供給生理需要量：小兒生理需要量60～80ml/kg。一般給1/5～1/4張液體，能口服盡量口服，不能口服者靜脈均勻滴入。

常用液體的種類、成分及配制

非電解質溶液：常用的有5%的葡萄糖溶液和10%的葡萄糖溶液，主要供給水分和供應部分熱量。5%葡萄糖溶液為等滲液，10%葡萄糖溶液為高滲組成、步驟和液，但輸入體內后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同時供給能量，或轉變成糖原儲存于肝內，不起到維持血漿滲透壓作用。

電解質溶液：主要用于補充損失的液體、電解質和糾正酸、堿失衡。①生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液)為等滲液，其含鈉和含氯量各154mmol/L。鈉接近于血漿濃度(142mmol/L)，氯高于血漿濃度(103mmol/L)，輸入過多可使血氯過高，尤其在嚴重脫水酸中毒或腎功能不佳時，有加重酸中毒的危險，故臨床常以2份生理鹽水和l份1.4%碳酸氫鈉混合，使其鈉與氯之比為3:2，與血漿中鈉氯之比相近。②高滲氯化鈉溶液：常用3%氯化鈉溶液，為高濃度電解質溶液，用以糾正低鈉血癥。③碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物。5%為高滲液，1.4%溶液為等滲液。④乳酸鈉溶液：需在有氧條件下經肝臟代謝產生HCO3而起緩沖作用，在缺氧、休克、新生兒期不宜使用。11.2%溶液為高滲液，1.87%溶液為等滲液。⑤氯化鉀溶液：常用的有10%氯化鉀和15%氯化鉀溶液，均不能直接應用，須稀釋成0.2%～0.3%溶液靜脈點滴。含鉀溶液不能靜脈推注，注入速度過快可發生心肌抑制而死亡。

混合溶液：為適應臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定比例配成不同的混合液，以互補其不足。

不同程度脫水的臨床特點

脫水指體液總量尤其是細胞外液量的減少，由于水的攝入不足和(或)損失過多所致。

脫水程度指累積的體液損失量，可根據病史和臨床表現綜合評估。分為輕、中、重三度。見表1。

小兒體液平衡的特點

體液總量的分布：年齡越小，體內水分的比例越大，主要是間質液比例較高。

體液的電解質成分：小兒體液電解質成分與成人相似。只有新生兒生后數日血鉀、氯和磷偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。

水的交換：正常人體液經常保持動態平衡，水分的需要和能量的消耗成正比。正常小兒每天需水量120～150ml/418kJ(100kcal)，嬰幼兒水交換率為成人的3～4倍，因而小兒較成人對缺水的耐受性差，易發生脫水。①不顯性失水多：按體重計算約為成人的2倍，每日約300～500ml/m2。②體溫升高、呼吸加快均可使不顯性失水增加。體溫每升高1℃，每天約增加75ml/m2。內生水量指食物代謝、組織分解所釋放的水分，一般約為每天100ml/m2。②消化道的液體交換量大：正常人每天分泌大量消化液，其中絕大部分被再吸收，僅有少量由糞便排出。年齡越小，消化液的分泌與再吸收越快，一旦出現消化功能障礙，如腹瀉，水的再吸收障礙，極易出現水和電解質紊亂。③腎臟調節功能差：年齡越小，腎調節能力越差，其濃縮、稀釋功能，酸化尿液和保留堿基的能力均較低，比成人更易發生水和電解質紊亂。因此嬰兒補液時更應注意。