神經外科手術中霍姆對顱內壓的影響

摘 要 目的：探討神經外科手術中霍姆(高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液)對顱內壓(ICP)的影響。方法：行神經外科手術的30例患者在切皮前均靜脈滴注霍姆250ml。記錄用藥時、用藥后30分鐘內每間隔5分鐘和硬腦膜切開前即刻的ICP、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和腦灌注壓(CPP)。結果：霍姆輸注后30分鐘內每間隔5分鐘以及硬腦膜切開前即刻各時間點的ICP與基礎值比較差異無顯著性；CVP在輸注后10分鐘、15分鐘和20分鐘明顯高于基礎值；HR和MAP在輸注后20分鐘、25分鐘和30分鐘均明顯升高。結論：霍姆輸注后30分鐘內顱內壓改變不明顯，但中心靜脈壓和平均動脈壓均有明顯升高。

關鍵詞 霍姆 顱內壓 神經外科

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.046

高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(霍姆)包含有4.2%氯化鈉和7.6%的羥乙基淀粉，大量研究證明其具有迅速而持久升高血壓、復蘇失血性休克的作用。近年來國內、外的研究發現高滲鹽水可以降低顱內壓［1］，霍姆具有與其相似的高滲特性，為此探討了霍姆對神經外科手術患者顱內壓影響。

資料與方法

本組患者30例，男13例，女17例，年齡23～58歲，體重41～84kg；其中腦膜瘤11例，腦腫瘤7例，癲癇病灶12例，均無嚴重的顱內高壓癥狀；無心功能不全和肝腎功能不全，血鈉水平和血漿滲透壓水平在正常值范圍內。

方法：患者入室后常規監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SPO2)。行蛛網膜下腔穿刺，穿刺成功后將硬膜外導管置入蛛網膜下腔，連接傳感器直接監測ICP。以氟芬合劑、異丙酚1.5～2.5mg/kg和萬可松1mg/kg進行麻醉誘導，插管成功后行右頸內靜脈穿刺和足背動脈穿刺連續監測中心靜脈壓和動脈血壓。麻醉維持用異丙酚4～6mg/kg和瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg#8226;分)恒速輸注，根據手術情況追加萬可松。維持呼吸末二氧化碳(EtCO2)分壓在30～35mmHg。所有患者均在切皮前靜脈滴注霍姆250ml，10分鐘內滴完。

觀察指標：記錄基礎值(T1)和用藥后5分鐘(T2)、10分鐘(T3)、15分鐘(T4)、20分鐘(T5)、25分鐘(T6)，30分鐘(T7)和硬腦膜切開前即刻(T8)ICP、CVP、HR、MAP和CPP，CPP為MAP與ICP之差。

統計學處理：計量資料以(X±S)表示，不同時間點各數值比較采用方差分析，T2～T8各時間點與基礎值兩兩比較采用LSD檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性，所有統計分析采用SPSS11.0軟件計算。

結 果

ICP、CVP和CPP的變化：霍姆輸注后30分鐘內以及硬腦膜切前即刻ICP與基礎值相比差異無統計學意義。CVP在霍姆輸注后10分鐘開始升高，之后維持一平臺期，輸注后25分鐘降至與基礎值相似水平，CPP在霍姆輸注后逐漸升高，至輸注后30分鐘時明顯高于基礎值，有明顯統計學意義，見表1。

HR和MAP的變化：霍姆輸注后HR和MAP均升高，T4、T5、T6、T7時HR均明顯高于基礎值；T3、T5、T6、T7時MAP均明顯高于T1。其余與基礎值比較無明顯統計學差異；見表2。

討 論

最近證實7.5%的高滲鹽水在減輕腦腫脹和降低ICP方面與20%甘露醇一樣有效?；裟返闹饕攸c是氯化鈉和羥乙基淀粉都是適當高滲的，主要用于抗失血性休克的治療。高滲氯化鈉可通過高滲脫水等作用，使血容量增加，從而升高血壓，改善組織灌注［2］。羥乙基淀粉則通過提高血漿膠體滲透壓，從而維持血管內有效容量。理論上高滲的霍姆應具有一定的降顱內壓作用，因此進行了本實驗，結果發現霍姆輸注開始至硬腦膜切開時，ICP經歷了先升高后降低的過程，但與輸注前比較均無明顯統計學差異，此可能與霍姆所含氯化鈉(4.2%)的濃度不高或樣本量少、用藥時機不同等有關；但CPP在霍姆輸注后逐漸升高，輸注后30分鐘明顯高于基礎值，說明霍姆可能明顯改善了腦灌注，有利于預防腦缺血、缺氧?；裟肥褂煤?分鐘MAP和CVP均有不同程度的升高，輸注后10分鐘的MAP和CVP與基礎值比較，有明顯統計學差異。CVP至輸注后25分鐘時與基礎值比較無明顯統計學差異；MAP至硬腦膜切開前與基礎值比較無統計學差異，與望亭松等的研究結果一致［3］；且其發現使用霍姆期間患者血氯過高比血鈉過高更為明顯，提議是否可用適量的碳酸氫鈉來代替氯化鈉。這樣即不降低鈉離子的濃度，又可中和因休克導致微循環障礙而產生的酸性物質，以達到更好的抗休克效果?；裟份斪⒑笮穆试黾又?5分鐘時心率與基礎值比較，有明顯的統計學差異，可能與顱骨鉆孔、切開等手術刺激有關。本文采取的是自身對照，實驗結果可能受到多種因素的影響；包括病例選擇、用藥時機、樣本量大小、不同的術者等。

霍姆的安全范圍80～500ml［4］，本實驗統一使用250ml，結果發現在顱內壓正常的神經外科手術中霍姆輸注后短時間內(＜30分鐘)無明顯的降顱內壓特性，但能維持更穩定的循環。

參考文獻

1 曾紅科，葉珩，李輝，等.高滲鹽水在顱內高壓治療中的應用.中華急診醫學雜志，2004，13(4):264-266.

2 趙超英，華積德，聞兆章.高滲液抗失血性休克的進展.中國外科實用雜志，2000，20(7):439-441.

3 望亭松，陸一鳴，戴然然，等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40治療失血性休克的臨床研究.上海第二醫科大學學報，2005，25(3):286-288.

4 孟德勝，郭曉麗，馬曉林，等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液抗失血性休克臨床觀察.中國藥房，2003，14(2):102-104.