支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血的方法與臨床療效

摘 要 目的：分析支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血的臨床療效及方法。方法：經(jīng)股動脈插管選擇性將導(dǎo)管置入支氣管動脈造影并用明膠海綿輔以手術(shù)線段或PVA栓塞。結(jié)果：50例咯血患者42例1次栓塞止血成功，7例進行了2次栓塞，另外1例多次栓塞術(shù)仍反復(fù)出血而放棄該治療。結(jié)論：支氣管動脈栓塞術(shù)治療咯血見效快、不良反應(yīng)低、臨床療效好。

關(guān)鍵詞 支氣管動脈 咯血 栓塞

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.066

當(dāng)咯血量＞500ml/24小時或單次咯血量>300ml時即視為大咯血。大咯血嚴重危及生命，死亡率高達50～100%［1］。近年來，運用介入放射學(xué)方法治療人體重要臟器大出血日趨廣泛，它以見效快、準(zhǔn)確性高、保留器官、創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)點受到醫(yī)患推崇。2001年9月開展了該項技術(shù)，取得了良好的臨床療效。現(xiàn)抽取病史資料齊全，經(jīng)影像及實驗室檢查，臨床確診非癌性大咯血的50例報告如下。

資料與方法

本組患者50例，男39例，女11例，年齡18～76歲。肺結(jié)核32例，其中兩肺結(jié)核19例，兩肺結(jié)核合并塵肺3例，右肺結(jié)核6例，左肺3例；支氣管擴張13例，9例病變位于左肺下葉，3例病灶位于兩肺下葉，1例病變在右肺下葉；肺血管畸形5例均為單肺病變，右肺3例，左肺2例。50例均為內(nèi)科保守治療無效而又拒絕外科手術(shù)或不能耐受外科手術(shù)。

方法：常規(guī)消毒鋪巾，Seldinger法右股動脈穿刺成功后置入導(dǎo)管鞘，將5-MIK導(dǎo)管在胸主動脈T4～6段搜索，待導(dǎo)管尖端有嵌頓感時“冒煙”觀察，認為導(dǎo)管已進入支氣管動脈時用DSA減影并電影攝影，仔細觀察有無支氣管動脈和肋間動脈共干及有無支氣管動脈脊髓分支顯影。當(dāng)有支氣管動脈和肋間動脈共干時應(yīng)將導(dǎo)管微微下拉使之更加深入，之后再將微導(dǎo)管經(jīng)MIK導(dǎo)管超選擇性插入支氣管動脈，行支氣管動脈造影再行觀察，如無肉眼可見支氣管動脈脊髓分支顯影還需將2%利多卡因5ml稀釋為10ml后經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入行利多卡因試驗，10分鐘后患者無下肢麻木、無力等脊髓缺血征狀為利多卡因試驗陰性即可行栓塞術(shù)。栓塞應(yīng)在嚴密監(jiān)視下進行，直至該血管不再顯影或造影劑停滯不前。栓塞過程中嚴防栓塞物返流至胸主動脈。栓塞材料的選擇除了用明膠海綿、真絲線段、PVA。近年多用明膠海綿。

結(jié) 果

50例均在血管造影時發(fā)現(xiàn)異常：支氣管動脈增粗、扭曲、走行不規(guī)則、分布紊亂，病變區(qū)血管增多擴張，有的末端膨大呈小動脈瘤樣改變，實質(zhì)期造影劑不均勻濃染，本組有37例呈上述改變；造影劑外溢至支氣管腔或病灶內(nèi)是出血的直接征象，但本組僅有3例可清楚顯示。肺血管畸形5例，可清楚顯示支氣管動脈迂曲延長，并有明顯引流靜脈早顯。本組病例中有43例可見支氣管動脈-肺動脈瘺，表現(xiàn)為造影劑很快由1支或多支氣管動脈呈噴射狀進入肺動脈。

本組50例行支氣管動脈栓塞術(shù)后42例栓塞術(shù)后活動性咯血立刻停止，隨后咯出部分陳舊性血凝塊，2～3天后轉(zhuǎn)為白色黏痰，再無出血。2例剛送回病房即再次出現(xiàn)咯血，二次造影發(fā)現(xiàn)支氣管動脈呈多支供血而首次手術(shù)有漏栓血管，將漏栓支氣管動脈栓塞后未再出血。5例在術(shù)后1～2周內(nèi)再次咯血進行了2次栓塞術(shù)后再未出血。1例肺結(jié)核合并糖尿病患者經(jīng)3次栓塞后仍反復(fù)出血放棄該治療方法。本組未出現(xiàn)脊髓損傷等嚴重并發(fā)征。

討 論

肺部為雙重血液循環(huán)，即肺動脈系統(tǒng)和支氣管動脈系統(tǒng)，前者為功能血管，后者為營養(yǎng)血管。現(xiàn)一致認為，咯血病灶均有支氣管動脈供血［1］，雖然肺動脈和其它供血給胸部的體循環(huán)也參與了部分病灶的血供，但支氣管動脈的供血比例大，又較易插管栓塞，療效顯著，故大出血的介入治療一般只做支氣管動脈栓塞術(shù)。

咯血病灶的供血動脈有時不止1條，故在栓塞1條主要供血動脈后還應(yīng)對其它有可能供血的血管插管造影，有參與供血者逐一栓塞。本組有12例為多支供血，最多有4支血管發(fā)現(xiàn)異常，最少1支。1例除支氣管動脈左右共干分別供應(yīng)兩肺上野病灶外還有右側(cè)胸廓內(nèi)動脈參與供血。1例首次栓塞時發(fā)現(xiàn)1支病變血管，二次造影發(fā)現(xiàn)右支氣管動脈為雙支型漏栓1支，且漏栓支較已栓支更為粗大，多為首次栓塞后漏栓支壓力突然加大血管壁在溥弱處破裂而導(dǎo)致再次大咯血。1例首次栓塞時即發(fā)現(xiàn)3支供血動脈，逐一栓塞后2周又咯血，二次手術(shù)時僅發(fā)現(xiàn)一肋間動脈參與供血。再次出血時發(fā)現(xiàn)病灶由胸廓內(nèi)動脈供血又進行了栓塞，但仍未徹底止血而放棄介入治療，可能為肺部原發(fā)病變未得以有效控制，也可能還有異常血管未能盡數(shù)發(fā)現(xiàn)。

臨床所見的急性大咯血多來勢兇猛，24小時超過500ml，單次咯血量超過300ml，部分患者咯血量大時甚至出現(xiàn)休克［3］，因疾病來勢兇猛，難以定位定性，內(nèi)科治療效果往往較差；尤其當(dāng)患肺病變廣泛、毀損肺、患者身體狀態(tài)不宜手術(shù)等缺乏外科手術(shù)指征時，臨床更是無從下手。支氣管動脈及其它出血靶動脈栓塞治療解決了這一難題，它具有微創(chuàng)、安全、高效及針對性治療的特點，能在最短的時間內(nèi)減少大咯血死亡的發(fā)生。但是經(jīng)過大量的臨床追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)大咯血常規(guī)行選擇性支氣管動脈介入栓塞治療后復(fù)發(fā)率較高約11%～58%［4］，分析原因可能與栓塞不充分、側(cè)支循環(huán)建立、多支動脈供血、肺部病變復(fù)發(fā)等有關(guān)。因此在栓塞術(shù)前要仔細復(fù)習(xí)胸片及CT以備術(shù)時有的放矢，術(shù)中盡量將有可能供血的血管一一排查，發(fā)現(xiàn)一支栓塞一支。結(jié)核性咯血患者術(shù)后常規(guī)給予合理高效的抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)疾病，可望減少復(fù)發(fā)。

選擇性插管是十分必要的，首先，超選擇性動脈插管適用于任何體循環(huán)咯血患者，不受支氣管動脈共干的影響，拓寬了治療面，避免了嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)；其次，超選擇性進入病變分支，由深到淺，逐級充分栓塞，減少了側(cè)支循環(huán)的建立。另外，當(dāng)支氣管動脈出血征象不確切時，尋找其他動脈供血是十分重要的。相關(guān)動脈栓塞的選擇要權(quán)衡利弊，根據(jù)實際情況做出合適的選擇，嚴防在未超選擇性插管的情況下為了達到栓塞目的在支氣管動脈開處注射栓塞物，以免栓塞術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥。在栓塞術(shù)前常規(guī)行利多卡因試驗有助于提示有無脊髓動脈共干，利于預(yù)防脊髓損傷。本組未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

超選擇性插管的技術(shù)關(guān)鍵在于同軸微導(dǎo)管的應(yīng)用，支氣管動脈的近段走行多扭曲或肺部病變牽拉變形，常規(guī)的4F及5F導(dǎo)管僅能掛住支氣管動脈開口或主干，一方面很難超過與之共干的危險動脈有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能，另一方面為防止返流而難以做到充分栓塞達不到止血目的。同軸微導(dǎo)管克服了這些困難，可比較容易的進入病變供血血管，既達到止血目的，又能減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

導(dǎo)管的選擇最常用的是4-5FMIK導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管，其中MIK導(dǎo)管最為常用，但該導(dǎo)管由于頭瑞彎曲多且前襻較短，幾乎無法深入支氣管動脈而避開肋間動脈，增加了栓塞的風(fēng)險性，如支氣管動脈向上走行Cobra導(dǎo)管也存在類似困難。遇到這種情況可試用RLG導(dǎo)管或許會取得意想不到的效果。

在起始階段大多選用明膠海綿輔以手術(shù)絲線作為栓塞劑，明膠海綿栓塞后可很快形成血栓，14～19天開始吸收，3個月后可完全吸收，屬中期栓塞劑，而手術(shù)絲線不被組織吸收，可作為永久性栓塞劑栓塞出血動脈而達到永久性止血目的［5］。兩者合用，可加快其迅速止血，減少遠期復(fù)發(fā)率。PVA顆粒其顆粒大小穩(wěn)定，灌流時可控性好，屬永久性栓塞劑，治療時一般達到二級分支以遠完全栓塞即可，大大提高了治療的安全性，又可以取得良好的治療效果，但其價格較貴影響普及。近年來，將明膠海綿制成1mm×1mm×1mm大小的顆粒或制成僅能通過同軸微導(dǎo)管海綿條進行栓塞取得良好效果，首先此類大小的明膠海綿只要插管到位，不可能進入脊髓動脈，減少了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生；其次二次出血的患者造影時發(fā)現(xiàn)已栓塞過的血管很少再有出血，大多為漏栓血管或新形成側(cè)支血管，因此，只要在術(shù)中盡可能將所有可能出血的血管逐一用明膠海綿栓塞，完全可達到止血的目的。

通過本組材料的回顧性分析，認為支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血療效確切，即時止血和中遠期療效滿意，是一種非常值得推廣使用的有效治療手段。而且經(jīng)過技術(shù)和材料的發(fā)展，治療的安全性已大大提高，已成為控制大咯血安全有效的治療方法。

參考文獻

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5 吳良浩.肺咯血支氣管動脈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析.實用放射學(xué)雜志，2001，17(5):372-373.