胃十二指腸潰瘍急性穿孔21例診治體會

關鍵詞 消化性潰瘍 穿孔 胃切除術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.077

胃十二指腸潰瘍穿孔是常見外科急腹癥之一，本文總結2002～2009年21例十二指腸潰瘍穿孔的診治情況。腹痛，腹膜炎體征，腹部X線檢查和腹部穿刺是診斷的主要依據。治療方法分為非手術治療、穿孔單純縫合術和胃大部切除術。對各種治療方法選擇進行了討論。

資料與方法

本組患者21例，男15例，女6例；年齡21～65歲，平均36.5歲。有潰瘍病史15例(71.4%)，無病史6例(28.6%)。穿孔時間2小時～4天，＜12小時12例，>12小時9例。根據手術記錄和病理證實，胃潰瘍穿孔3例，十二指腸潰瘍穿孔18例；穿孔直徑＜0.5cm 12例，0.5～1.0cm 8例，＞1.0cm 1例；腹痛劇烈20例(95.2%)，腹部壓痛20例(95.2%)，反跳痛19例(90%)，腹肌板樣強直16例(76.1%)，腹部X線檢查21例，氣腹征陽性18例(85.7%)，腹穿20例，陽性17例(80.9%)，腹部B超檢查21例。

結 果

保守治療3例，手術治療18例，其中穿孔單純縫合術16例，一期胃大部切除術2例(畢Ⅱ式)。經治療21例均好轉或痊愈。誤診1例，誤診為急性膽囊炎。

討 論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷：對有潰瘍病史而突發腹痛，腹部壓痛，反跳痛及腹肌板樣強直者，結合腹部X線和腹穿，其診斷不難。但若病史和臨床表現不典型，其診斷就不容易。根據本組資料，體會在診斷時應注意：①不要過分強調潰瘍病史，應以腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌板樣強直等體征為依據。本組潰瘍病史14.3%，有腹痛95.2%，有腹部壓痛、反跳痛或腹肌板樣強直者分別占95.6%、88.3%、83.1%。由此可見，有無腹痛和腹膜刺激征在診斷中是主要的，而潰瘍病史并不十分重要。②潰瘍病穿孔時，站立位腹部X線檢查80%～90%的患者膈下可見游離氣體，本組80%～90%。腹穿液有一定的特異性，陽性結果是診斷的重要依據。本組腹穿陽性率80.9%，因此，腹部X線檢查和腹穿在診斷中有重要意義，兩者聯合應用，可提高診斷水平。③潰瘍并穿孔的術前誤診常為急性膽囊炎和急性闌尾炎，腹部B超對它們有很高的診斷價值。④術中發現胃潰瘍面較大，質地較硬，應在可疑處取組織作病理檢查，以除外潰瘍惡變。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔的外科處理原則：⑴手術治療與非手術治療的選擇：目前，對潰瘍穿孔采用手術與非手術治療仍有爭議，但多數學者原則上贊成手術治療。非手術治療的缺點：①事前不易判定穿孔的大小和部位，本組穿孔直徑0.5～1cm 8例，＞1cm 1例，他們很難自行愈合，胃潰瘍穿孔的后果較十二指腸潰瘍穿孔差，一般主張對前者行較積極的手術治療。②非手術治療難以達到清潔腹腔嚴重感染，是導致休克和死亡的主要原因。故徹底清潔腹腔，積極處理原發病灶是治療關鍵，而非手術治療僅靠抗生素控制感染是達不到上述目的的。③胃癌穿孔時有發生，非手術治療可能延誤治療時機，而且非手術治療有一定的誤診率。④非手術治療效果不佳時仍需要手術治療，延誤一段時間后手術就不如早期手術為好。基于上述原因，我們不主張將非手術治療作為常規或首選的治療方法，它的適應證必須從嚴掌握：①患者年輕，潰瘍病史不詳，診斷不肯定，臨床表現較輕，本組符合此條件治療1例。②穿孔較小或空腹穿孔，臨床癥狀不嚴重。本組符合此條件治療2例。③能排除胃癌穿孔。本組非手術治療3例，均診斷正確，未出現并發癥。本組治療效果好，認為與嚴格掌握適應證有關。⑵手術治療術式的選擇：潰瘍穿孔的手術治療包括穿孔單純縫合術和徹底性手術，但采用何種術式治療仍有爭議。潰瘍病穿孔最危及生命的急腹癥，手術的目的是搶救生命，從這一觀點看，穿孔單純縫合術是最簡單有效的方法，本組穿孔單純縫合術16例，15例術后無并發癥而痊愈，1例出院盆腔包裹積液，經抗感染治療治愈。由此可見，穿孔單純縫合術并發癥少，無嚴重并發癥，對于搶救患者的生命來說，是安全而有效的方法，但穿孔單純縫合術對潰瘍未行治療，術后潰瘍復發為其最大的缺點。但近年來隨著對潰瘍發病機理不斷深入研究，發現很多患者發病與幽門螺旋桿菌有關。因此，潰瘍病治療隨之發生改變，再有治療潰瘍病的新藥不斷出現，因而潰瘍病的治愈率明顯提高。鑒于以上原因，作為基層鄉鎮衛生院，主張潰瘍穿孔患者應以穿孔單純縫合術為主，術后再進行正規的藥物治療，因為許多患者術后經正規的藥物治療潰瘍愈合，從而避免了徹底性手術及術后并發癥，同時又不影響患者的生存質量和勞動能力。但患者如病史長，年齡較大，或合并幽門梗阻、出血，疑有惡變等，如果病情允許，則應盡可能采取徹底性手術。因為，一次手術中能同時解決穿孔和潰瘍兩者的問題。

總之，手術治療術式的選擇需根據患者當時的具體情況而定，并結合本地的醫療條件和術者的經驗，同時加強圍手術期的綜合治療，只有這樣，才可能提高療效。

參考文獻

1 黃志強.現代腹部外科學.長沙:湖南科學技術出版社，1994:79.

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