腹腔鏡脾臟切除術(shù)的應(yīng)用探討

摘 要 目的：探討腹腔鏡脾臟切除術(shù)(LS)的安全性和臨床效果。方法：回顧分析23例腹腔鏡脾臟切除術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：23例患者中1例因脾靜脈出血中轉(zhuǎn)開腹，1例術(shù)后脾窩出血再次腹腔鏡下止血，其余均獲成功。手術(shù)平均時間2.3小時，平均失血量220ml，平均術(shù)后住院6天。結(jié)論：LS安全、有效、切實可行。但正確掌握LS的適應(yīng)證，注重術(shù)中操作要點是成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡 脾切除術(shù) 方法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.084

腹腔鏡脾切除術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短及切口美觀等優(yōu)點，受到廣大患者和外科醫(yī)師的歡迎。但由于腹腔鏡技術(shù)的局限性，加上脾臟位置深、韌帶多、質(zhì)地脆、易出血等原因，目前在基層醫(yī)院開展仍受到不同程度的制約。2006年9月～2011年7月開展腹腔鏡脾臟切除術(shù)23例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者23例，男12例，女11例；年齡18～59歲，平均37.8歲；術(shù)前診斷分別為免疫性血小板減少性紫癜(ITP)11例，遺傳性球形紅細胞增多癥3例，乙型肝炎后肝硬化門靜脈高壓、繼發(fā)脾功能亢進2例，脾囊腫2例，脾臟錯構(gòu)瘤2例，游走脾2例，脾結(jié)核1例。術(shù)前CT或B超檢查，脾臟長度10.2～18cm，平均12.5cm。

手術(shù)方式：采用靜脈復(fù)合全身麻醉，術(shù)前留置胃管、尿管，頭側(cè)抬高30°，右側(cè)傾斜45°～80°，左臂上抬固定。2個5mm、1個10mm和1個12mm套管分別置于劍突下，左鎖骨中線肋緣下，臍孔上方，左中上腹腋中線。臍孔上方切口放置30鏡，左中上腹腋中線切口作主操作孔。主刀醫(yī)師位于患者右側(cè)。應(yīng)用超聲刀先分離脾下極及其背側(cè)的脾結(jié)腸、脾腎韌帶，脾臟因自身重力作用向左側(cè)傾斜，將脾胃韌帶自然拉緊，此時產(chǎn)生的較大張力使分離脾胃韌帶變得容易，并可有效避免分離過程中的胃壁損傷或胃短血管出血。四周韌帶處理后可改為仰臥位處理脾蒂。用腔內(nèi)直線型切割釘合器離斷脾蒂完成切脾。將左上腹穿刺孔擴大至2～3cm，將脾臟放入取物袋，將袋口拉出腹壁，用卵圓鉗將脾臟夾碎后分塊取出。

結(jié) 果

23例患者中，2例肝硬化門靜脈高壓癥繼發(fā)脾功能亢進患者中分別因脾靜脈出血及脾臟過大包膜損傷出血而中轉(zhuǎn)開腹，其余30例手術(shù)均獲成功。1例術(shù)后并發(fā)脾窩積血，再次腹腔鏡探查，清除血塊約800ml后治愈。術(shù)后發(fā)熱＞38.5℃ 2例、并發(fā)胰瘺1例，引流2周后愈合。術(shù)后24小時進流質(zhì)飲食。平均時間2.3小時，平均失血220ml，術(shù)后住院5～14天，平均7.7天，無死亡病例。

討 論

腹腔鏡脾切除主要用于治療的疾病：①血液系統(tǒng)疾病，如遺傳性球形紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、霍奇金病，β地中海貧血等。②脾臟良性占位病變：如脾錯構(gòu)瘤、脾多發(fā)性囊腫等。

腹腔鏡脾臟切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證：常見的LS適應(yīng)證為需行脾切除治療的血液系統(tǒng)疾病(如特發(fā)性血小板減少性紫癜，遺傳性球形紅細胞增多癥)、脾臟腫瘤、脾囊腫和脾膿腫等［1］。LS的禁忌證為：①心、肺、肝等重要臟器的功能差，不能耐受手術(shù)者。②出現(xiàn)難以糾正的凝血功能障礙。③上腹及脾臟粘連嚴(yán)重：對于門靜脈高壓癥伴脾功能亢進的患者是否可以應(yīng)用腹腔鏡脾臟切除術(shù)目前尚有爭議。但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，許多相對禁忌證都受到挑戰(zhàn)。如脾動脈瘤［2］，巨脾等對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來說已不再是禁區(qū)。

技術(shù)要點和注意事項：充分的術(shù)前準(zhǔn)備是確保LS成功的關(guān)鍵因素。LS術(shù)前應(yīng)根據(jù)B超、CT等輔助檢查，結(jié)合患者體型了解脾臟大小，充分估計手術(shù)的難易程度。對于特發(fā)性血小板減少性紫癜患者術(shù)前3天可給予腎上腺皮質(zhì)激素，防止急性腎功能衰竭；對于肝硬化、脾功能亢進患者，術(shù)前應(yīng)積極及改善肝功能，糾正失血傾向和貧血，提高患者對手術(shù)的耐受能力。LS術(shù)前術(shù)中均應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，抑制機體過度的炎癥反應(yīng)［3］。良好的體位對脾周韌帶及組織充分暴露至關(guān)重要。采取頭高足低右側(cè)斜臥位，充分暴露脾臟，并根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整傾斜角度，甚至仰臥處理脾蒂。用超聲刀或Ligasccre血管閉合系統(tǒng)切割離斷脾周韌帶和胃短血管，可保持術(shù)野清晰，減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度。出血是LS的主要并發(fā)癥，也是LS中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。開腹的2例均因脾大出血所致。所以耐心細致地解剖，防止術(shù)中出血格外重要。目前進行LS時多數(shù)醫(yī)生采用超聲刀游離和切斷脾周韌帶，然后用腔內(nèi)直線型切割釘合器離斷脾主要血管完成切脾；部分醫(yī)生先解剖、顯露和離斷脾蒂再處理脾周韌帶［4］，贊同第1種方法。因第2種方法一旦發(fā)生脾蒂出血則很難控制。要常規(guī)放置引流管，以防止脾窩積血及繼發(fā)感染［5］。同時注意副脾的存在。腹腔鏡不受腹部切口位置的限制，可行全腹腔內(nèi)系統(tǒng)全面檢查，且具有鏡下的放大作用，在發(fā)現(xiàn)副脾上較開腹更有優(yōu)勢，若發(fā)現(xiàn)副脾則予以切除［6］。本組手術(shù)平均時間2.3小時，平均失血量220ml，平均術(shù)后住院6天。

因此，在選擇LS病例時應(yīng)盡量避免肝硬化脾腫大，尤其是巨脾者。對于開展LS早期及基層醫(yī)院設(shè)備簡陋只要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，重視圍手術(shù)期處理，注重術(shù)中操作要點，由易到難，循序漸進。LS仍是安全、有效、可行的。

參考文獻

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