怎樣把握闌尾炎的手術時機

關鍵詞 闌尾炎 手術 時機

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.086

闌尾炎是外科常見病，是最常見的急腹癥。早診斷、早治療、早手術相對簡單，耽誤手術時機則會提高闌尾切除術的危險性及術后并發癥的發生，從而把一個相對“簡單的小手術”演變成了一個“復雜的大手術”，甚至帶來生命危險。這一定要引起臨床醫生的重視，因此把握好闌尾炎的手術時機至關重要。

資料與方法

對于手術治療，通過在基層衛生院從事外科工作10余年的經驗看：闌尾炎發作后患者主動積極要求手術治療者僅約20%，治療后多次復發者要求手術治療約60%，而保守治療無效必須手術治療者約20%。闌尾炎雖是外科病，大多數醫生在診斷明確后即動員患者手術治療，認為從患者角度考慮，懼怕手術以及抱有僥幸心理也是情有可原的。如何掌握手術時機而又不能耽誤治療，患者自己是無法把握好的，這必須由臨床醫生給予指導。有1例化膿性闌尾炎患者竟在村衛生室輸液治療1個多月后不見好轉才來我院要求行手術治療，手術見腹腔全是膿液，腸管被浸泡肥厚、水腫，無法包埋殘端，腸瘺形成，從而把一個簡單的病情復雜化，這樣的病例舉不勝舉，實在是不可取，對患者來說費錢、費力又費身。

結 果

闌尾炎確診后治療方式有兩種：一是非手術保守治療；二是手術治療。保守治療后闌尾炎的轉歸有以下幾種：①炎癥消退：一部分單純性闌尾炎經及時藥物治療后炎癥消退，大部分將轉為慢性闌尾炎易復發；②炎癥局限化：化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網膜包裹粘連、炎癥局限，形成闌尾炎膿腫；③炎癥擴散：闌尾炎癥重、發展快，炎癥擴散發展為彌漫性腹膜炎，化膿性門靜脈炎，感染性休克等。

討 論

闌尾炎是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變，其預后取決于是否及時的診斷和治療。早期診治，患者多可短期內康復，死亡率極低；如果延誤診斷和治療可引起嚴重的并發癥，甚至造成死亡。闌尾炎是一種常見病。臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細胞增多等表現。闌尾炎是闌尾的炎癥，最常見的腹部外科疾病。現代醫學研究對闌尾功能有許多新的認識，特別是免疫學和移植外科的發展，給臨床醫生提示，應嚴格掌握闌尾切除術的適應證，對附帶的闌尾切除更要持慎重態度。據研究人類闌尾具有B淋巴細胞和T淋巴細胞，相當于鳥類的腔上囊的結構，應歸于中樞免疫器官，擔負著機體的細胞免疫和體液免疫兩大特異功能。據最新研究成果證實，闌尾還具有分泌細胞，能分泌多種物質和各處消化酶，促使腸管蠕動亢進的激素和與生長有關的激素等。另外，闌尾具有完整的內環肌及外縱肌，有一定的長度和管徑，隨著顯微外科的發展，利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄的手術日益廣泛。

70%～80%患者有典型轉移性右下腹痛特點，部分病例開始即出現右下腹痛，有右下腹壓痛、反跳痛體征，以及血常規白細胞計數和中性粒細胞比例增高等。筆者現從疼痛程度、全身癥狀、體征、實驗室檢查上來分辨闌尾炎類型及決定手術時機。

單純性闌尾炎：患者輕度隱痛，輕度厭食、惡心、嘔吐，體溫≤38℃，壓痛點局限，反跳痛(±)，血常規白細胞和中性粒細胞計數比例可輕度升高，腹部B超、腹透檢查未見明顯異常征。此例患者在輸液抗炎治療后病情明顯改善，癥狀好轉，一般3～5天病情即得到控制，可繼續保守治療3～5天鞏固病情防止復發，如一開始保守治療效果不明顯，且病情進一步加重，持續體溫>38℃，則應盡快手術切除。

化膿性闌尾炎：腹痛呈陣發性脹痛和劇痛，胃腸道癥狀明顯，出現腹膜刺激癥狀，體溫>38℃至39℃或40℃，如發生門靜脈炎可出現寒戰、高熱和輕度黃疸，或出現腹脹、腸鳴音減弱等麻痹性腸梗阻癥狀，血常規白細胞計數>10×109/L，腹透可見盲腸擴張和液氣平面，B超可見闌尾區液性暗區。此例患者應盡快手術，注意手術中保護好切口，一期縫合。

壞疽穿孔性闌尾炎：腹痛呈持續劇烈腹痛，穿孔后因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，出現腹膜炎后腹痛又持續加劇，患者全身中毒癥狀和腹膜刺激征明顯，疼痛和壓痛范圍可波及全腹。但此時，仍以闌尾所在位置壓痛明顯，尤患者左側臥位叩痛準確，腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失，實驗室檢查血常規白細胞計數升高明顯，B超可探及闌尾區液性暗區或穿孔后較大糞石、異物影。此類患者易盡快手術切除闌尾，清除腹腔膿液及沖洗腹腔，根據情況放置腹腔引流管。

闌尾周圍膿腫：由闌尾穿孔已被包裹形成，臨床表現有麻痹性腸梗阻的癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀，B超和CT掃描可協助定位。如病情穩定，使用抗生素聯合中藥進行治療促進膿腫吸收消退，也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。非手術治療后復發率很高，因此應在治愈后3個月左右擇期手術，切除闌尾，比急診效果好。如膿腫進一步擴大，無局限趨勢，宜行手術切開引流。

慢性闌尾炎：主要病變為闌尾壁不同程度的纖維化及慢性炎性細胞浸潤。闌尾纖維組織增生、粘連、脂肪增多、管壁增厚、管腔狹窄、不規則，甚至閉塞、腔內有糞石，這些病變妨礙了闌尾排空，壓迫闌尾壁內神經而產生疼痛，致經常有右下腹疼痛或僅有隱痛不適，無其他異常癥狀。在劇烈活動、外傷、飲食不節時可誘發急性發作，此例患者反復急性發作2～3次以上即手術治療，保守治療效果差。

特殊類型闌尾炎：①新生兒、小兒急性闌尾炎：因患兒不能清楚提供病史，早期臨床表現特殊，難于早期確診。穿孔率、并發率和死亡率較高，應早期手術配合液體療法。②妊娠期闌尾炎：腹膜炎不易被局限而在腹腔內擴散易致流產或早產，威脅母子安全，妊娠早期及后期應手術治療為主，臨產期考慮和剖宮產同時一并切除闌尾。③老年人闌尾炎：因老年人對疼痛感覺遲鈍、腹肌薄、防御功能減退，主訴不強烈，體征不典型，臨床表現輕而病理改變卻很重，體溫、白細胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。由于老年動脈硬化，闌尾動脈也發生改變，易導致闌尾缺血壞死，因此一旦診斷應及時手術。

參考文獻

1 吳在德，吳肇漢，等.外科學.北京:人民衛生出版社，2004:491-497.