無張力疝修補術治療成人腹股溝疝臨床效果觀察

摘 要 目的：總結無張力疝修補術治療成人腹股溝疝的臨床效果，術后并發(fā)癥的原因及預防措施。方法：回顧分析無張力疝修補術治療成人腹股溝斜疝、直疝、股疝156例患者的臨床資料。結果：全組均痊愈。發(fā)生陰囊血腫3例，尿潴留5例，輕度異物感9例，無切口感染、其他并發(fā)癥發(fā)生，無原有并發(fā)癥加重、死亡病例，隨訪無復發(fā)。結論：無張力疝修補術可在硬膜外麻醉下或局麻下施行，適合于成人各年齡段的患者。

關鍵詞 成人 腹股溝疝 無張力疝修補術 聚丙烯補片

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.090

腹股溝疝是普外科最常見的疾病之一。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術疼痛明顯，愈合差，且術后復發(fā)率高達10%～15%［1］；無張力疝修補術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低的優(yōu)點，使復發(fā)率下降到1%左右［2］。2004～2010年開展此項手術156例，現(xiàn)將臨床資料總結報告如下。

資料與方法

本組患者156例，男142例，女14例；斜疝137例，直疝16例，股疝3例。其中復發(fā)性疝4例，雙側疝19例。年齡17～85歲，其中17～59歲45例(28.85%)，60～89歲111例(71.15%)。合并有高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病、糖尿病、習慣性便秘、前列腺增生的老年患者49例(31.41%)。

修補材料：本組選用美國Bard公司生產的mesh-plup定型產品，包括由聚丙烯編織而成的錐形充填物1個和成型補片1片。具有良好的組織相容性，能在數(shù)分鐘內與人體組織粘合固定，并促成大量成纖維細胞進入網片內增加局部的強度，無排斥反應。

手術方法：選用硬膜外麻醉，對老年人合并心肺功能障礙選用局部麻醉。切口選擇同傳統(tǒng)疝修補術。切開腹外斜肌腱膜，其腱膜下間隙分離范圍與補片大小相符，以便于補片的放置。鈍性分離提睪肌找到疝囊，將疝囊游離至內環(huán)口，以見到腹膜外脂肪為標志，再游離精索。疝囊小者直接將疝囊內翻經內環(huán)口推送入腹腔；疝囊過大者，于距疝囊頸5cm處斜行橫斷疝囊，遠端止血后不作其它處理，近端縫扎，使大疝囊變“小疝囊”，然后將“小疝囊”內翻經內環(huán)口推送入腹腔，將錐形充填物填置于疝環(huán)內，底部與疝環(huán)口平齊(囑患者屏氣或咳嗽時充填物不彈出為度)，將充填物外瓣與疝環(huán)周邊的腹橫筋膜固定4～6針，如內環(huán)口過大超過4cm可在內環(huán)口處的精索下方縫合腹橫筋膜2～3針以縮小內環(huán)口，再將補片平鋪于精索后方，覆蓋腹股溝管后壁的整個恥骨肌孔區(qū)，并與四周腹內斜肌、腹橫肌腱膜、腹股溝韌帶，聯(lián)合腱固定6～8針(注意其上方環(huán)狀缺損處勿縫合過緊卡壓精索，以容納食指尖為宜。注意將補片與陷窩韌帶，恥骨結節(jié)筋膜縫合牢固)，縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)，外環(huán)口以容納食指尖為度，縫合皮下組織及皮膚。

術后處理：術后傷口常規(guī)壓沙袋4～6小時，常規(guī)應用抗生素3～4天，積極治療引起腹內壓增高的疾病(便秘、前列腺增生、慢性咳嗽、肝硬化、腹水等)。

結 果

全組均痊愈，手術時間35～80分鐘，平均48分鐘，患者術后6小時可下床活動，術后切口疼痛輕，極少數(shù)疼痛重而給止痛藥口服2天，預防性抗生素使用3～4天，平均住院6天，最早4天出院。陰囊血腫3例，經抽吸和熱敷后消失；尿潴留5例，經腹部熱敷或導尿消失；輕度異物感9例，均在術后3～4個月逐漸緩解、消失；無切口感染、其它并發(fā)癥發(fā)生或原有并發(fā)癥加重和死亡病例。本組156例均獲3～72個月隨訪，無復發(fā)病例。

討 論

腹股溝疝修補術是外科最古老和最常見的手術之一，腹橫筋膜薄弱、撕裂、缺損是腹股溝疝發(fā)生的根本原因，且成人疝是不可自愈的，手術是唯一有效的治療方法［3］，所以疝修補術的關鍵是如何修復腹橫筋膜缺損，這是防止和減少腹股溝疝復發(fā)的主要問題。傳統(tǒng)疝修補術的特點是術中分離廣泛，強行將不同解剖層次的組織縫合在一起，形成張力高，術后疼痛明顯，并發(fā)癥多，恢復慢，且短期內復發(fā)率高達10%～15%。理想的疝修補術就是將腹股溝管后壁的整個恥骨肌孔的全部缺損區(qū)進行無張力修補，這在傳統(tǒng)方法是難以達到的，其獨特之處：①不切除疝囊，而是將疝囊游離至內環(huán)口，內翻入腹腔，用充填物填塞，充填物受到腹腔壓力時，可使腹腔壓力迅速向各個方向擴散，起到緩沖腹壓的作用，是這種術式復發(fā)率低的原因之一。②成型補片置于精索后方，覆蓋了腹股溝管后壁的整個恥骨肌孔區(qū)，消除了縫合張力，從而做到正常解剖層次的對合，使薄弱腹壁抵抗力變得堅強，是這種術式復發(fā)率低的原因之二。③補片的材料具有良好的組織相容性，能在體內纖維蛋白凝膠的作用下快速與組織黏合固定，并纖維化，形成一個充滿膠原的瘢痕組織，在腹股溝管形成類似“鋼筋混凝”結構［4］，從真正意義上修補了腹壁缺損，加強了整個恥骨肌孔區(qū)，阻止了腹內臟器的凸出而起到永久性的治療作用，是這種術式復發(fā)率低的原因之三，適合各類疝修補術。因此從設計原理看，該方法可能是迄今為止不可取代的最為理想的疝修補方法。

充填式無張力疝修補術注意事項同傳統(tǒng)疝修補術，體會還應注意以下幾點：①術中動作忌粗暴，止血要徹底，防術后腹壁血腫或睪丸血腫形成。②術中充分游離疝囊、精索，暴露腹股溝管后壁的整個恥骨肌孔區(qū)，是防止術后復發(fā)的重要手段之一。同時游離精索時不要損傷精索的血管，以免引起睪丸缺血壞死。③大的疝囊，于距囊頸5cm處斜行橫斷，這樣疝囊遠端不會黏連閉合積液，近端一定要嚴密縫合并留下至少4cm左右的長度制成“小疝囊”，以防充填物填塞后因張力過大而使疝囊裂開，充填物與腹腔臟器接觸，造成黏連或損傷。④充填物、補片大小應分別與疝囊、腹股溝管后壁的整個恥骨肌孔區(qū)大小相適宜，必要時作適當修剪，內環(huán)口過大者應縫合腹橫筋膜2～3針，以縮小內環(huán)口。補片放置要平整，四周縫合固定要牢靠且在同一平面上，避免補片移動而形成局部隆起或攣縮。補片的圓角與恥骨結節(jié)重疊1～2cm縫合固定在恥骨結節(jié)的筋膜組織上，不能縫在骨膜上，避免術后牽涉痛。補片缺口包繞精索處的縫合不要過緊，以容納食指尖為宜，以免影響睪丸的血液循環(huán)，引起睪丸炎甚至缺血壞死。⑤術中始終保護好髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經，避免損傷，引起術后所支配區(qū)域感覺異常。

老年人腹股溝疝發(fā)生和加重發(fā)展的因素很多，且因家庭、社會和經濟的因素，得不到及時治療，致使病情加重，行走不便時才來就醫(yī)。局麻生理功能干擾小，用藥量少，安全、可靠、經濟［5］。采用無張力疝修補術操作簡單，省時、術后疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低，修補后符合腹股溝管的解剖生理結構等優(yōu)點。因此，認為腹股溝疝多集中在基層醫(yī)院，此手術適合在基層醫(yī)院大力推廣，其前景廣闊。基層外科醫(yī)師需要更新知識，重新學習和認識疝的發(fā)生，發(fā)展和病理解剖，掌握腹股溝疝無張力修補技術，以更好地服務于基層，造福更多的患者。

參考文獻

1 馬頌章，李燕青，宋化鋒，等.疝環(huán)式無張力疝修補術治療腹股溝疝體會［J］.中華普外科雜志，1999，14(2):160.

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3 中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組．成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿)［J］.中華普通外科雜志，2004，19:126.

4 蔣新衛(wèi)，嚴小貴.應用聚丙烯網片治療腹股溝疝45例臨床分析［J］.西部醫(yī)學，2007，19:34.

5 陳杰，那冬鳴，申英未.局部神經阻滯麻醉下的腹膜前腹股溝無張力疝修補術［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2007，1:77.