腎感染性結石的治療與預防

摘 要 目的：探討腎臟感染性結石的治療與預防。方法：對收治的腎感染性結石患者進行回顧性分析總結，并給予飲食指導。結果：70例患者55例行經皮腎鏡碎石術，8例行開放性手術，清除率較低，均有少量結石殘留，體外沖擊波碎石術主要應用在較小結石及開放性手術和PCN術后結石殘留的治療，預防感染性結石復發應控制感染、藥物預防及飲食預防。結論：微創經皮腎鏡碎石術現已成為治療腎感染性結石的主要方法，但要提高警惕，注意預防，防止復發。

關鍵詞 腎感染性結石 PCNL ESWL 開放性手術 結石預防

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.098

感染性結石是一種產生尿素酶的泌尿系微生物感染引起的結石，約占泌尿系結石的10%［1］。隨著PCNL技術的廣泛應用，PCNL技術已經成為治療感染性結石的主要方法，同時結合開放性手術，ESWL及藥物排石等療法，感染性結石的治療一般可以獲得比較滿意的效果。2009年5月～2011年10月1日收治腎臟感染性結石患者70例，取得較滿意的療效，現報告如下。

資料與方法

對2年多以來的腎臟感染性結石的病歷進行回顧性研究，本組患者70例，50例因腰部疼痛就診，5例無癥狀常規體檢發現結石，10例因尿頻、尿急、尿痛癥狀就診，5例因反復泌尿系感染就診，其中腎功能不全者13例，肌酐范圍134～456μmol/L，7例合并高血壓病，3例合并糖尿病，10例既往行開放性手術治療。對患者結石標本收集，行化學試劑法及紅外光譜法分析，均為磷酸鎂胺及碳酸磷灰石成分，其中男51例，女19例，年齡12～80歲，平均年齡55歲，結石大小約1.5～6.5cm，平均3.8cm，單腎結石58例，雙腎結石12例。術前尿常規檢查白細胞（+～++++），潛血（+～++++），10例患者亞硝酸鹽陽性，（+～+++），48例入院時均行中段尿培養及藥物敏感試驗，培養結果為大腸埃希菌感染者15例，奇異變形桿菌8例，克雷柏桿菌感染6例，腸球菌3例，銅綠假單胞菌3例，金黃色葡萄球菌2例，B群鏈球菌及真菌感染各1例，9例尿培養無菌生長，尿培養陽性率約：81.3%，藥敏結果顯示，頭孢哌酮鈉舒巴坦那及頭孢他啶，氨基苷類丁胺卡那霉素、慶大霉素及喹諾酮類藥左氧氟沙星、環丙沙星及四代帕株沙星對這些細菌敏感性較高，患者入院后完善靜脈泌尿系造影(肌酐高于300μmol/L行腹部平片檢查)，雙腎CT，泌尿系B超等檢查給予明確診斷，及常規術前檢查及準備。心電圖心肌缺血患者完善心肌酶、血沉、心臟彩超等檢查，2例老年患者心功能不全，心功能2級，1例病態竇房結綜合癥，術中應用臨時起搏器。3例患者肺繼發型肺結核，完善結核抗體，血沉等檢查，排除結核活動期后行手術治療。糖尿病患者空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，高血壓患者血壓控制在160/100mmhg以下，5例患者肝功能損害，護肝后轉氨酶降至80IU/L以下后手術治療。

方法：該組其中55例患者行微創經皮腎鏡碎石術(PCNL)，術前評估心肺功能可耐受手術，5例肝功能不全患者行保肝治療后復查轉氨酶降至80IU/L以下后手術治療。術前患者常規預防性應用抗生素2～4天，肌酐在300μmol/L以下，年齡65歲以下，麻醉選用硬膜外兩點及氣管插管全麻，患者先截石位下經膀胱鏡下留置Fr 5.0～6.0輸尿管導管，留置雙腔氣囊導尿管后患者改取俯臥位，將輸尿管導管及尿管固定于患者手術側，在B超及C臂機X線結合定位下，成功穿刺結石或積水明顯盞，留置導絲后用筋膜擴張器擴張至F18～20，采用德國WolfFr13經皮腎鏡，sony顯像系統，低壓灌注水泵術中灌注3000ml生理鹽水，國產氣壓彈道碎石機及國產鈥激光碎石機結合碎石，手術時間52～181分鐘，平均108分鐘，6例患者術中穿刺發現腎臟感染化膿，留置造瘺通道后改二期手術，5例患者一期手術出血，及時終止后改二期手術治療，15例一期后復查結石殘留，行二期手術，1例再次行三期手術，10例患者術后發熱超過1度，經積極對癥治療后熱退，其中2例轉化為膿毒血癥，感染性休克，血常規達WBC30×109，體溫達40℃，脈搏120次/分以上，行擴容、糾正酸中毒、應用血管活性藥物、加強抗感染(應用亞胺培南、烏司他丁及血必靜靜脈滴注)、護胃等積極治療后恢復；PCNL手術治療1通道碎石39例，2通道14例，3通道2例，經PCNL治療后術后復查結石完全清除44例，結石清除率約80%，11例結石殘留，其中2例患者拒絕行再次手術。6例患者術后出現出血、血尿，經抗炎、臥床休息等對癥治療后治愈。1例術中穿破胸膜，術后行胸腔閉式引流術，所有手術無中轉改開放性手術及大出血、腎臟栓塞、結腸損傷等并發癥。所有PCNL患者術后根據藥敏結果行敏感抗生素消炎治療7～10天，共住院時間10～24天，平均住院時間14天。

本組8例患者行開放性手術治療，此組患者2例為老年患者，1例80歲，合并雙腎鹿角型結石，腎功能不全，肌酐352umol/l，1例腎臟布滿結石，結石大的約5.5cm×5.0cm，腎皮質變薄，家屬及本人要求保腎治療，1例經對比后要求行開放性手術，5例因腎功能不全，肌酐300～456μmol/L，行開放性手術治療，術中取硬膜外麻醉，側臥位，經12肋下切口進入腎內，先取出腎盂結石，再取出腎上下盞結石，因結石較大，2例術中應用彈道將結石擊碎成幾大塊后取出，8例手術時間64～173分鐘，平均116分鐘，1例術中盞頸出血術后行輸紅細胞懸液200ml，術后抗炎等對癥治療后治愈，術后復查8例患者均少量結石殘留，未行二期手術后治愈。開放性手術患者住院時間9～15天，平均12天，術后恢復良好，無并發癥。

本組患者單獨運用體外沖擊波碎石術7例，結石1.5～3.0cm，主要分布在腎盂及上盞，其中3例患者行留置D-J管后碎石，一次性碎石完全排出2例，1例碎石術后形成石街，再次行輸尿管鏡下碎石及鉗夾取石術，2例行2次及3次碎石，后復查結石排出。其中4例PCN及開放性術后少量結石殘留，給予ESWL治療。

結石的預防

有效的結石預防應該從控制尿路感染及飲食預防等方面下手。控制感染，如出現腰部疼痛不適，尿路刺激征、血尿等情況，應及時到醫院行小便常規，泌尿系B超等檢查，如出現小便白細胞感染等情況，應及時治療泌尿系感染，最好進行尿中段尿培養及藥物敏感試驗，根據藥物敏感試驗選用敏感抗生素，或選用經驗性藥物，如口服消炎藥物欠佳，可改用靜脈點滴喹諾酮類或頭孢類消炎藥。

藥物預防：口服藥物的目的是酸化尿液和抑制脲酶的產生?？煽诜溲趸X或碳酸鋁凝膠，它們可與小腸內的磷離子結合形成不溶的磷酸鋁，從而降低倡導對磷的吸收和尿磷的排泄量［2］。酸化尿液能夠提高磷酸鹽的溶解度，可以用氯化銨1g，2～3次/日口服或蛋氨酸500mg，2～3次/日口服，如出現反復感染的患者，可應用脲酶抑制劑，如乙酰羥基尿等，250mg，2次/日，服用2～4個月。

飲食預防：飲食預防的目的是減少人體含胺類食物的設入，減少磷酸鎂胺的生成，從而有效預防結石的生成。長期堅持將對結石復發預防和阻止已有結石的生長大有益處。對于大多數尿石癥患者，飲食預防是惟一能夠長期堅持并取得預防效果的方法，具體如下：①增加液體攝入量和保持足夠尿量：調節每天液體飲入量，保持尿量最好2～2.5L，如果堅持有困難，最多液體入量盡量在餐后3小時、大量體力活動時、睡前和半夜進行。如果能保持充足尿量(＞2.5L)一段時間后，人體可能建立新的體液平衡，將自動多飲水而保持充足尿量。但避免過多飲用咖啡、濃茶水和草莓飲料。②每天食鹽總量不超過5g。③限制每天動物蛋白性食物(魚、肉、蛋等)，總量不應超過200g。少食動物內臟等。④少食富含草酸的食物。如濃茶、咖啡和菠菜等。⑤保持食物中鈣攝入的平衡。

討 論

感染性結石是一種特殊類型的結石，具有結石復雜、取石困難、手術中難以取盡和術后結石復發的特點，于這一類患者通常還伴有反復發生的尿路感染及慢性腎功能不全，患者病情的復雜性造成了臨床上對其處理極其困難［3］，隨著PCNL技術及設備的不斷進步及完善，其已成為治療此類結石的首要方法，但因術中灌注可能導致細菌擴散，隨開放的靜脈或林巴竇進入血液循環，有引起術后尿源性菌血癥，甚至膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥，因此術前應常規經驗性應用抗生素治療，行中段尿培養及藥物敏感試驗，術中盡可能縮短手術間，不超過120分鐘，維持低灌注壓力，選用較大通道，如F20通道，碎石時不必要把結石擊碎成粉末狀，只要求把結石擊碎成小塊，可經過通道沖出或鉗夾出為宜，先處理腎盂結石，留置D-J管，不要盲目追求結石取盡率，如術中患者出現血壓降低，心率加重，超過100次/分別，發熱等情況時因及時終止手術，保證患者生命安全，必要時可行二期手術或多通道穿刺手術，術后給予敏感抗生素預防感染。

外科開放性手術因其創傷大，恢復慢等因素，已在治療鹿角型結石的比率逐漸下降，但如果患者體位不能耐受經皮腎鏡手術，年齡較大，結石巨大或腎臟解剖結構異常、腎盂輸尿管連接部狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等原因存在，或者鹿角型結石患腎無功能，開放性手術治療已成為較好選擇，ESWL治療范圍較窄，可用于小于2cm及部分2～3cm的結石，但可成為經皮腎鏡手術及開放性手術殘石的補充治療手段。感染性結石因其生長快，容易復發等特點，在結石的預防上也要引起足夠重視，防治結石復發的方法包括控制感染，藥物預防和飲食預防，通過藥物治療達到酸化尿液，抑制氨基酸產生和尿液無菌的效果，飲食預防的目的是低磷低鈣飲食，減少感染性結石成分的攝入。

參考文獻

1 Thomas B，Tolley D.Concurrent urinary tract infection and stone disease:pathogenesis，diagnosis and management［J］.Nat Clin Pract Urol，2008，5(12).

2 張志偉，孫西釗.植物藥預防尿路結石［J］.東南大學學報:醫學版，2005，24(3):118-121.

3 那彥群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診治治療指南，2009.