C臂下經皮骶髂螺釘置入治療骨盆后環骶髂復合體損傷療效評價

摘 要 目的：評價Ｃ臂引導下經皮骶髂螺釘固定治療骨盆后環骶髂復合體損傷的安全性及療效。方法：回顧分析C臂下經皮骶髂螺釘固定治療骨盆后環骶髂復合體損傷患者36例，骶髂螺釘均為7.0mm直徑的半螺紋空心螺釘，其中10例行雙側螺釘固定，6例行單側2枚螺釘固定，20例行單側1枚螺釘固定。依據術后和隨訪中詳細的神經檢查和影像學檢查結果評估其安全性和治療效果。結果：術中失血30～75ml，平均47ml。36例均獲隨訪，時間3～36個月，平均14.7個月。無感染、骨折不愈合、醫源性神經血管損傷及內置物斷裂、滑脫等并發癥。根據骨盆創傷療效標準，術后影像學評價優31例，良4例，差1例；臨床評價優30例，良5例，差1例。結論：C型臂X線機引導下經皮骶髂螺釘固定技術是一種治療骨盆后環骶髂復合體損傷安全、有效、微創的方法。

關鍵詞 骶髂復合體損傷 骶髂螺釘 經皮內固定

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.104

隨著對骨盆影像學、解剖學、生物力學特性及損傷機制研究的深入，BO觀念及微創手術的發展，2003年1月～2011年１月收治骨盆后環骨折合并骶髂復合體損傷患者36例，對其采用Ｃ臂下經皮骶髂螺釘內固定治療，取得了滿意效果。現報告如下。

資料與方法

本組36例骨盆后環骶髂復合體損傷患者中，男25例，女11例；年齡25～65歲，平均49歲；致傷原因：交通事故傷為18例，擠壓傷4例，高處墜落傷8例，其他損傷6例；合并失血性休克10例，腹腔臟器損傷17例，股干骨折6例，轉子間骨折4例，股骨頸骨折2例，脊柱椎體骨折8例，不完全腰骶神經損傷3例；按照AO骨盆環損傷分型：B型20例，其中B1型5例，B2型15例，C型16例，其中C1型9例，C2型7例。受傷至手術時間3～12天，術后住院時間7～45天，平均18天。

治療方法：術前在外固定架固定下行股骨髁上牽引3～5天，盡早使骶髂關節骨折脫位復位。對患者生命體征進行評估，待患者生命體征平穩，采用全麻或硬膜外麻醉，患者取俯臥位，維持下肢骨牽引，調整牽引重量和方向使骶髂關節骨折脫位復位良好。Ｃ臂透視證實骨盆后環移位基本糾正(移位或脫位＜0.5cm)，常規消毒鋪單，取髂后上棘旁開3～5cm處做一0.5～1cm小切口。在C臂引導下應用2.0mm導針由切口垂直進入直抵髂骨，緩慢經骶髂關節間隙、骶骨耳狀面及骶骨翼，于骶骨上切跡和S1前裂孔間鉆入S1椎體。C臂透視下，骨盆正位導針應止于S1椎體中線附近，骨盆側位導針應在骶管前方S1椎體內，骨盆出口位導針應在第一骶孔上方、L5～S1椎間盤下方，骨盆入口位導針應在骶岬的前后緣之間。用鉆頭沿導針鉆孔后擰入7.0mm骶髂螺釘。術中根據有無骨折及骨折移位方向及S1的厚度決定單側兩枚螺釘固定或雙側一枚螺釘固定本組患者。其中10例行雙側螺釘固定，6例行單側兩枚螺釘固定，20例行單側一枚螺釘固定。術后臥床6～8周。

療效判斷標準：標準參考Matta骨盆創傷療效標準［1］。⑴術后影像學評價：優，骨折或脫位達到或接近正常解剖學形態，殘留移位≤4mm；殘留移位4～10mm為良；>20mm為差。⑵臨床評價：①優：骨盆環疼痛消失，愈合良好，內置物穩定，無手術傷口并發癥；②良：有輕度骶尾痛、下腰痛、臀后痛，腹股溝痛或大腿內側痛，內置物有＜5mm輕度滑脫移位，但不需要翻修，傷口淺表感染；③具有以下任意兩種情況即差，骶尾痛、下腰痛、臀后痛，腹股溝痛或大腿內側痛較明顯；下肢不等長；醫源性神經損傷；內置物滑脫移位或斷裂需要翻修；傷口深部感染。

結 果

本組36例手術時間40～90分鐘，平均54分鐘；術中失血30～75ml，平均47ml。36例均獲隨訪，時間3～36個月，平均14.7個月。無感染、骨折不愈合、醫源性神經血管損傷及內置物斷裂、滑脫等并發癥。根據骨盆創傷療效標準，術后影像學評價優31例，良4例，差1例。臨床評價優30例，良5例，輕度骶尾部疼痛1例，未發現明顯腰骶關節、髖關節繼發性功能異常及影像學異常。

討 論

適應證：①骶髂關節骨折脫位造成骨盆后環不穩；②骶髂關節處骶骨髂骨骨折有移位傾向；③單純骶髂關節脫位；④合并骨盆前環損傷和髂骨翼骨折的骶髂復合結構損傷。按AO骶髂關節損傷不合并神經血管損傷及髂骨翼骨折的Tile分型B1、B2、C1、C2型亦可用此法［2］。B1型骨盆骨折，系外旋暴力損傷導致骨盆恥骨聯合分離，如>2.5cm則骶棘韌帶與骶髂前韌帶必將斷裂。B2型骨盆骨折，系骨盆內旋損傷導致骶髂復合體壓縮，骶骨前面的壓縮骨折和骶髂后韌帶損傷。C型骨折，系嚴重創傷致整個骨盆底的破裂包括后方的骶髂復合體以及骶棘韌帶和骶髂結節韌帶，導致髂骨骨折、骶髂關節骨折脫位或骶骨骨折，造成骨盆環側方及前后、垂直方向均失穩。經皮技術避免開放手術缺點，手術時間短，功能恢復快，但對術者的閉合復位技巧要求高。復位后C臂透視骨盆正位及出入口位，證實達到或接近解剖復位才能手術。

手術時機：骨盆后環骶髂復合體損傷是一種嚴重創傷，患者入院后在牽引復位骨折脫位前提下，手術時間選擇在傷后5～10天為佳。一般選擇在傷后7天左右進行，一般不超過2周［3］，原因在于骶髂關節損傷常致骨盆后環不穩定，合并傷多，除骨盆大量出血需急診手術外一般需要待患者全身狀況穩定后再行手術。本研究病例中有86.7%選擇在傷后12天內手術也說明這一點。

操作要點及安全性評價：維持牽引下，髂前、后上棘連線中后1/3交點為進針點。患者俯臥位，進釘方向由后外向前內與軀體冠狀面30°～45°、向尾側傾斜與軀體橫斷面5°～10°，在第一進針點下方約1.5cm處，分別以15°、5°置入第二根導針于第一、二骶孔中間。置入螺釘垂直于骶髂關節，超過S1椎體中線，安全長度可達80mm，若穿出對側骶翼，可能損傷鄰近血管神經。骶髂螺釘的位置必需在骶骨翼的幾何中心，以防螺釘穿出骨質外。S1椎體的安全性遠高于S2椎體，允許更大直徑的螺釘植入，腰骶干與骶翼之間僅隔1層筋膜，骶神經行經復合體前方。骶正中動脈和骶中靜脈經S1椎體前下行，交感干經骶岬外側凹溝內，螺釘尖穿出骶骨體可能損傷這些結構。因此掌握“螺釘安全區”很重要，螺釘必需避開L5、S1神經根、椎管和骶骨前大血管。骶骨翼傾斜的皮質是“安全區”的前界，供骶骨螺絲釘進入S1椎體，安全區的后緣是S1神經根孔。該項技術誤傷神經血管的幾率高，放射損傷大。最好有體感誘發電位術中監測，防止誤傷骶管、骶孔內的神經及骶骨前的血管、神經。

發展現狀：經皮植入是骶髂復合體損傷骨盆后環穩定性重建的良好方法且手術并發癥發生率低及創傷小，但應嚴格限制在骨折精確復位的病例，防止重要神經血管的損傷。其主要用于不穩定后部骨盆創傷的固定，可以經皮將螺釘自髂骨置入到骶椎椎體或骶翼內，適應于骶髂關節脫位和骶髂骨間韌帶損傷，骶骨骨折也可以應用骶髂螺釘置入到骶椎內治療［4］。與其它螺釘相比，骶髂螺釘在生物力學上有更好的抗屈曲穩定性。CT引導下經皮骶髂螺釘固定是目前較X線先進的方法，但應用限于有條件的大醫院。計算機三維導航骶髂關節內固定技術安全、精確，適用于骶髂關節脫位和骶骨縱行骨折，是未來治療骶髂關節疾病手術治療的方向，但目前應用不廣泛，還需進一步研究和普及。

參考文獻

1 Matta JM，Saucedo T.Internal fixation of pelvic rifractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1989，242:83.

2 Tile M.Pelvic ring f ractures.Should they be fixed［J］.Bone Joint Surg(Br)，1988，70:1.

3 羅從風.骨盆損傷的處理［J］.國外醫學·骨科學分冊，2002，23:58-59.

4 賈健.骨盆骨折的分類及內固定治療［J］.中華骨科雜志，2002，22:695-698.