前路病灶清除一期植骨融合釘棒系統(tǒng)固定治療腰椎結核30例體會

摘 要 目前：探討前路病灶清除植骨融合一期釘棒系統(tǒng)固定治療腰椎結核的臨床療效。方法：對30例腰椎結核施行前路病灶植骨融合一期釘棒系統(tǒng)內固定，患者年齡17～60歲。平均42.5歲，其中男18例，女12例，F(xiàn)rankel分級，C級8例，D級17例，E級5例；術前常規(guī)抗結核至少2周，術后規(guī)則抗結核至12～18個月。結果：30例患者隨診6～48個月，平均27個月，術后傷口一期愈合，SR降至正常，植骨術后3個月植骨大部融合。未見植骨快位移及內固定松動，斷裂等。結論：在抗結核基礎上前路病灶清除一期植骨融合釘棒系統(tǒng)內固定治療腰椎結核是安全和有效的。

關鍵詞 腰椎結核 植骨融合 內固定 釘棒系統(tǒng) 前路

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.106

近年來，脊柱結核發(fā)病率有增加趨勢，結核發(fā)展可以引起椎體塌陷，壓迫脊髓和馬尾神經，椎體失穩(wěn)等，嚴重影響了患者日常生活，隨著脊柱結核外科治療技術及內固定發(fā)展，在病灶清除基礎上重建脊柱穩(wěn)定性是治療關鍵，故病灶清除一期內固定被廣大外科醫(yī)務人員采用。2005年1月～2010年1月采用前路病灶清除植骨融合一期內固定術治療腰椎結核，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者30例，男18例，女12例；年齡17～60歲，平均42.5歲。患者均有不同程度的發(fā)熱、消瘦、盜汗等結核中毒癥狀及腰腿痛，術前結合影像學檢查，PPD等診斷腰椎結核，神經損害按Frankel分級為：C級8例，D級17例，E級5例。

術前治療：術前常規(guī)用利福平，異煙肼，乙胺乙醇，吡嗪酰胺抗結核治療2周，配合臥床休息，全身營養(yǎng)支持，復查血沉，讓患者結核中毒癥狀減輕。HGB＞100g/L，SR恢復正常或接近正常(＜40mm/小時)。

手術方法：①采用全麻，L1采用胸腹聯(lián)合切口入路。L2～5采用腎切口。L4～5需延長腎切口。一般情況下以左側入路為主。②清除病灶：經腹膜后充分暴露膿腫，徹底清除膿液、壞死組織、死骨，并送培養(yǎng)及病檢，結扎血管，骨膜下剝離，清除病灶椎間盤，死骨等正常骨質。椎管減壓后顯露硬脊膜，并用小號軟尿管沖洗椎管。③重建穩(wěn)定性：用自體髂骨快或鈦網植骨，相鄰節(jié)段用椎弓根螺釘固定，并適度加壓。④關閉傷口：反復沖洗術，局部用明膠包裹鏈霉素粉劑放入椎體空腔，椎間隙等處。同時在腰大肌及椎體側方放入鏈霉素粉劑，腰大肌外放置血漿引流管后關閉傷口。⑤術后處理：引流管于48～72小時后拔除。臥床6周后戴腰圍適當下床活動，常規(guī)抗結核治療12～18個月。定期復查肝功、SR及腰椎X線片，腰椎二位重建。

結 果

本組30例均隨訪6～48個月，平均27個月。術中出血量200～1000ml。平均手術時間4～6小時，無神經血管損傷。術后病檢證實為結核。膿液中找到結核桿菌率92%。術后傷口一期愈合。無竇道形成，無復發(fā)，植骨均愈合。復查X線片未見高度丟失：內固定松動，斷裂及植骨骨塊滑脫，神經功能恢復正常。

討 論

腰椎結核示脊柱中好發(fā)部位，結核病破壞椎體，軟組織等形成肉芽組織，死骨，寒性膿腫，這些物質一旦凸入椎管，壓迫脊髓神經引起神經支配區(qū)感覺、運動減退、甚至缺失，大小便障礙等，嚴重影響患者日常生活。病灶清除范圍包括膿腫，死骨，結核性肉芽組織，及增生肥厚結節(jié)樣組織和壞死椎間盤，清除程度以出現(xiàn)正常骨質并用骨面滲血為止。而此手術目的在于：①徹底清除病灶，減少體內結核菌數量。②充分椎管減壓，為脊髓神經功能恢復創(chuàng)造條件。而前路手術適用于病灶位于前方，由此引起椎管受壓、高度丟失、后凸畸形等。需行前路減壓及恢復高度，后凸畸形等。本組病例均采用前路病灶清除，按原則及要求進行。

如何提高植骨融合率是廣大外科醫(yī)務人員關心問題。一般需外科治療腰椎結核多為晚期，結核邊緣骨質出現(xiàn)部分硬化或完全硬化，病灶周圍軟組織纖維瘢痕化使局部缺血，病灶清除術后因結核桿菌殘留，增加及缺血等影響植骨融合，其不融合率5%～35%，目前就單順植骨材料在腰椎結核融合率比較公認金標準為自體骨游離骨片和帶血管的自體骨快，因自體骨有骨誘導，骨傳導和骨形成作用。本組病例均采用自體髂骨塊植骨。

存在感染時是否應用內固定，目前還存在爭議，HA等研究表明結核桿菌在金屬表面形成多糖膜相對薄弱，抗結核藥物和身體免疫機制能發(fā)揮作用；提示一期前路內固定不會影響術后抗結核療效，不會導致TB擴散。大量臨床運用也證實了前路內固定的安全性和有效性。本組30例均行內固定，未出現(xiàn)復發(fā)。

相對于后路等其他手術方式，經前路病灶清除植骨融合一期釘棒系統(tǒng)內固定治療腰椎結核。有以下優(yōu)點：①結核好發(fā)于椎間隙，椎體前路暴露廣，在直視下可自如進行止血，刮除及植骨等操作。②在直視下能看到刮除病灶創(chuàng)面情況。當刮到骨質新鮮有滲血時，有利于抗結核藥物滲透。以利用術后抗結核藥物在局部發(fā)揮作用。這時提高術后抗結核治療及防止復發(fā)關鍵。③經前路病灶清除，可較方便地在上下正常骨質椎體間行大塊髂骨支持植骨，植骨塊兩端與植骨床接觸面貼附理想有利于植骨愈合。④前入路：對于有病灶突入椎管者可行徹底減壓。⑤脊柱結核病灶主要位于前中柱，易導致不移，椎體塌陷后凸。目前，大多數學者為前路內固定矯正后凸畸形和穩(wěn)定性比后路更有效。在重建前中椎穩(wěn)定性中支撐作用經植骨床與植骨塊提供應力，促進骨愈合。⑥內固定：使用釘棒系統(tǒng)能充分發(fā)揮其優(yōu)點：能自由選擇螺釘入點，克服了K型鋼板不足，在顯露困難或病椎大部分骨質條件較好時可用單釘棒固定；同時具有維持椎體高度，提高植骨塊融合率等方面發(fā)揮作用。