距骨骨折治療的臨床應(yīng)用

關(guān)鍵詞 距骨骨折 加壓空心螺紋釘 可吸收螺紋釘

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.109

距骨骨折脫位是足部的嚴(yán)重挫傷，它占下肢骨折的3%～6%［1］。但隨著交通及建筑業(yè)的發(fā)展，距骨骨折有逐漸增多的趨勢(shì)。距骨體有6個(gè)關(guān)節(jié)面，表面75%為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋［2］，骨折時(shí)多波及關(guān)節(jié)面。給治療帶來許多困難。2007年4月～2009年11月收治距骨骨折、脫位患者26例，取得滿意療效。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組26例患者中，男21例，女5例；年齡18～57歲，平均37.5歲。受傷原因：車禍傷15例，高處墜落傷7例，壓砸傷5例，扭傷1例，其中開放性損傷3例，合并同側(cè)肢體或踝部骨折、韌帶損傷8例，距骨頸骨折17例，均為新鮮骨折。按HawKins分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例，受傷至手術(shù)固定時(shí)間為2～5小時(shí)，平均5.3小時(shí)。

治療方法：硬膜外麻醉，患者仰臥位。術(shù)中應(yīng)全層切開軟組織，緊貼骨面剝離，避免分層暴露，帶來軟組織分離、積血、壞死。對(duì)于Ⅰ型可閉合復(fù)位內(nèi)固定病例，C形臂機(jī)引導(dǎo)下復(fù)位距骨骨折克氏針經(jīng)皮固定骨折，旋入中空加壓螺釘固定。對(duì)于難以閉合復(fù)位的Ⅱ型或粉碎性骨折，應(yīng)用前內(nèi)側(cè)切口入路，必要時(shí)輔以前外側(cè)切口，以更好的顯露距骨脛距關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)，距下關(guān)節(jié)等。解剖復(fù)位后，由前向后用2枚直經(jīng)1.5mm的導(dǎo)針從距骨頭部前內(nèi)側(cè)向后外成30°～40°角，水平面向下10°～15°角進(jìn)針，針與骨折面盡可能垂直。C形臂X線機(jī)透視顯示對(duì)位對(duì)線及導(dǎo)針位置理想后，予以鉆孔，打入2枚4.5mm的空心加壓螺釘，均勻加壓，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。對(duì)于極難復(fù)位的Haw KinsⅢ、Ⅳ型骨折，可采用后內(nèi)側(cè)切口，直接顯露突出的距骨體骨折塊，并以斯氏針鉆入后利用杠桿撬拔的方法復(fù)位骨折塊。位置良好后克氏針臨時(shí)固定，用2枚直徑4.5mm的加壓空心釘從后內(nèi)向前外進(jìn)行加壓固定。修復(fù)踝周損傷韌帶，如有踝部其他骨折也應(yīng)一并固定以穩(wěn)定踝穴，對(duì)于開放性骨折，盡量利用原傷口進(jìn)入，盡可能減輕軟組織損傷，減少對(duì)距骨殘存血運(yùn)的損傷。術(shù)后1天即可行足趾活動(dòng)，術(shù)后2周拆線，短腿石膏功能位固定6～8周，若骨折程度嚴(yán)重，可適當(dāng)延長石膏固定時(shí)間，去除石膏后不負(fù)重行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月后方可扶拐部分負(fù)重行走，X線片檢查骨折愈合后才可完全負(fù)重，盡可能減少距骨缺血壞死。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Kenwrght四級(jí)分類評(píng)定［3］。①優(yōu)：傷足無不適，除融合關(guān)節(jié)外，踝關(guān)節(jié)及距骨周圍關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)正常的90%，X線片正常，關(guān)節(jié)融合者應(yīng)具有無痛穩(wěn)定步態(tài)；②良：在激烈運(yùn)動(dòng)或崎嶇不平地面行走時(shí)有輕微癥狀，活動(dòng)度達(dá)正常的50%～90%，X線片顯示輕度退行性改變；③可：中等度活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)為正常的25%～50%，線片可見中等退行性改變；④差：經(jīng)常疼痛不適，活動(dòng)度不到正常的25%，X線片可見顯著退變。如臨床表現(xiàn)與X線片所見不相等，則以臨床為主要評(píng)定依據(jù)。

結(jié) 果

本組26例，隨訪時(shí)間1～2年6個(gè)月，平均1年9個(gè)月，按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)16例，良9例，可1例。

討 論

距骨的解剖特點(diǎn)和損傷機(jī)理：距骨分為三部分，即體、頸、頭，體的上部為滑車，與脛骨的下端關(guān)節(jié)面相接。距骨體中間凹進(jìn)兩邊突入成鞍形，前寬后窄，經(jīng)過距骨體的軸線與距骨頭的軸線相交約20°。距骨體下面有前、中跟關(guān)節(jié)面和距骨溝，前跟關(guān)節(jié)面有時(shí)與中跟關(guān)節(jié)面相連［4］。距骨的血供主要來自脛后的動(dòng)脈的跗管動(dòng)脈，三角支后結(jié)關(guān)節(jié)支；脛前動(dòng)脈的脛上支和跗骨竇動(dòng)脈以及腓動(dòng)脈的穿支和后結(jié)節(jié)支，跗骨管動(dòng)脈一般較三角支細(xì)小。上述各血管及其分支相互交通，在距骨全部非關(guān)節(jié)面上，圍繞跗骨管、跗骨竇、距骨頸的上面及距骨體的內(nèi)側(cè)面的骨膜形成了一個(gè)定形的距骨動(dòng)脈環(huán)。如上述動(dòng)脈環(huán)的一個(gè)成分受到破壞，則壞死率很低；2個(gè)成分受到破壞，則壞死率增高，3個(gè)成分受到破壞，則壞死率很高［5］。距骨骨折伴脫位為踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷，多有較大的間接暴力所致，臨床上常表現(xiàn)為局部嚴(yán)重腫脹及明顯畸形。早期切開復(fù)位與牢固內(nèi)固定不僅可達(dá)到骨折復(fù)位，避免因手法復(fù)位而造成對(duì)距骨周緣軟組織的再次損傷，及時(shí)解除骨折塊對(duì)距骨周圍血管、神經(jīng)及皮膚壓迫，修復(fù)距骨周緣軟組織及關(guān)節(jié)囊，利于距骨血供快速恢復(fù)有積極作用。距骨骨折脫位的正確復(fù)位使關(guān)節(jié)面的位置獲得重建非常重要，從而利于骨折的愈合并避免距骨的缺血壞死。

距骨骨折的手術(shù)選擇：距骨骨折的手術(shù)主要有踝關(guān)節(jié)正中前側(cè)、前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)等切口，切口的選擇取決于很多因素。其中，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)進(jìn)路可在直視下顯露脛距關(guān)節(jié)，距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，而且不需要經(jīng)過踝關(guān)節(jié)前方和后方的主要血管和神經(jīng)，應(yīng)用較多。前內(nèi)側(cè)切口是最常用的手術(shù)切口，他可以最完好的暴露距骨的上、內(nèi)、下3個(gè)面，可以充分了解跟距關(guān)節(jié)和脛距關(guān)節(jié)的受損情況，同時(shí)還可以延長切口及內(nèi)踝截骨暴露距骨體的骨折，距骨頭部和頸部不剝離，并不破壞距骨頭頸部供血系統(tǒng)，后外側(cè)切口用來對(duì)伴有跗骨體脫出的骨折復(fù)位，也是放置內(nèi)固定物的較好切口，可以避免損傷距骨體血供，且不破壞跗骨竇部的軟組織及血液供應(yīng)。

距骨骨折的手術(shù)方法選擇：按Hawkins分型選擇手術(shù)方法，Ⅰ型骨折盡可能閉合復(fù)位，解除痙攣，在C形臂X線機(jī)協(xié)助下復(fù)位，以保護(hù)局部軟組織，減少損傷程度，用1～2枚加壓空心螺絲釘(或1～2枚可吸收螺釘)從距骨頭向體部擰入。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型或粉碎性難以閉合復(fù)位成功者，必須行切開復(fù)位內(nèi)固定，均行急診手術(shù)，臨床上多選擇6小時(shí)之內(nèi)手術(shù)，超過6小時(shí)或過于腫脹者給予石膏固定，同時(shí)應(yīng)用脫水消腫藥物，5～7天腫脹消除后，盡早手術(shù)，早期手術(shù)治療，可盡早恢復(fù)局部解剖形態(tài)，減少軟組織壓力，更快消除水腫，及時(shí)解除血管痙攣，從而最大可能保證血運(yùn)。手術(shù)時(shí)間延遲將會(huì)給骨折復(fù)位造成困難，而且增加距骨無菌性壞死的可能性［6］。對(duì)于粉碎骨折脫位行Ⅰ期距下關(guān)節(jié)融合。是借助了跟骨豐富的血運(yùn)以達(dá)到距骨骨折的早期愈合及預(yù)防骨折脫位后缺血性壞死，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有積極作用，本組3例損傷嚴(yán)重的粉碎性骨折脫位病例均行Ⅰ期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后距骨無塌陷、壞死、無脛距創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。通過本組病例急診復(fù)位內(nèi)固定距骨骨折并脫位26例觀察，分析認(rèn)為，距骨骨折脫位早期手術(shù)及堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的內(nèi)固定治療可取得良好的臨床療效。

距骨骨折手術(shù)內(nèi)固定材料的選擇：多選用加壓空心螺紋釘(或可吸收螺紋釘)，加壓空心螺紋釘有導(dǎo)針的定位和導(dǎo)向，術(shù)中損傷小，而且導(dǎo)針也能起到臨時(shí)固定的作用，加壓空心螺紋釘即可以精確復(fù)位，又可以防止進(jìn)釘過程中引起頭頸的不必要旋轉(zhuǎn)。

距骨骨折的手術(shù)治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①骨折應(yīng)早期解剖復(fù)位，從而最大程度保留和恢復(fù)距骨骨折周圍的血運(yùn)，為降低距骨缺血性壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有積極作用。②術(shù)中應(yīng)細(xì)致操作減少創(chuàng)傷，避免破壞距骨殘存的血液供應(yīng)。③先以細(xì)克氏針為導(dǎo)針臨時(shí)固定，既可以防止骨折塊旋轉(zhuǎn)移位，又可以引導(dǎo)加壓空心螺紋釘進(jìn)針的方向和深度，減少損傷，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)加壓固定，有利于骨折愈合及血運(yùn)重建。④術(shù)后嚴(yán)格遵循“早活動(dòng)，晚負(fù)重”的術(shù)后處理原則。

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