股淺靜脈腔外瓣膜成形術及靜脈環形縮窄術治療下肢靜脈曲張的臨床應用

摘 要 目的：介紹股淺靜脈腔外瓣膜形成術及靜脈環縮窄術治療下肢靜脈曲張。方法：應用股淺靜脈腔外瓣膜形成術及靜脈環形縮窄術。使原來關閉的靜脈瓣得以關閉，可防止高壓靜脈血逆流，使淺靜脈曲張減輕或消失。結果：治愈60例(75%)，顯效12例(15%)，有效6例(7.5%)，無效2例(2.5%)，總有效率97%。討論：應用該方法來修復不能關閉的靜脈，阻止了逆流的靜脈血，使腫脹腫痛及有潰瘍形成的患肢得以改善和治愈。

關鍵詞 靜脈腔外瓣膜成形 靜脈環形縮窄 下肢靜脈曲張

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.113

靜脈疾病的診斷的分類：既往對于靜脈疾病的診斷及治療難以取得一致意見，多是由于對靜脈疾病的診斷標準往往無法統一和不可重復，有些常用的術語如“慢性靜脈功能不全”“靜脈炎后綜合征”等都不能明確說明疾病的病因，病理和位置。下肢靜脈系統由于解剖結構變異多，瓣膜功能改變細微或明顯交織出現，以及具有側支循環代償功能和阻塞后再通能力等特點。血管外科學者都認為有必要建立一個統一，完整，能包括靜脈疾病的診斷各方面特點診斷和分類體系，以指導靜脈疾病的診斷，治療和療效判斷。1994年一組國際專家組成的美國靜脈專題研討會一個特別委員會，提出了CEAP分類法。CEAP法于1997年第2屆有關靜脈疾病的泛太平洋血管外科研討會上與會者所認同，現已在全世界大多數國家和地區廣泛使用。

CEAP方法的具體內容：總體分類，見表1。

臨床分類：包括疼痛、充血、刺激癥和肌肉痙攣以及其他與將靜脈功能不全有關的主訴。見表2。

病因分類，見表3。

解剖分類(AS，D，P)：病變可累計一個兩個或全部三個系統，見表4。

病理生理分類：返流性(DR)，阻塞性(PO)，返流和阻塞性(PR.0)，根據彩色多普勒超聲檢查可判斷返流性或阻塞性。

診斷程序：病史詢問，體格檢查↓癥狀性(疼痛，水腫)↓無創性檢查多普勒超聲掃描，空氣體積描記儀、光電體積描↓逆行或順行靜脈造影。

近3年來，采用股淺腔外瓣膜成形術及靜脈環形縮窄術治療下肢靜脈曲張患者80例，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

2002～2005年3月收治下肢靜脈曲張患者80例，年齡27～74歲，病史6個月～27年，平均165個月。分型：①原發性下肢靜脈曲張，是下肢靜脈倒流性疾病，發病率高，歐美國家達20%～40%，國內學者調查華東4省1市做出推算。我國患者約有8千萬～1億人(1993年)其表現是下肢即大隱靜脈即小隱靜脈曲張，輕者癥狀不明顯，隨著病情發展可出現腫脹感足靴部色素沉著以致潰瘍形成，下肢靜脈曲張與原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全常常以其發病出現。該組病例70例，104條肢體(87.5%)。②下肢靜脈血栓形成后遺癥是血液回流障礙引起的病變主要原因為深靜脈血栓形成后進展為慢性期，表現為下肢脹痛，腫痛，淺靜脈擴張或曲張，后期可出現足靴取潰瘍，該組病例8例，11條肢體。③靜脈先天性疾病也屬于回流障礙性病變，先天性血管畸形大多由于胚胎期發育異常所致，其表現類似下肢淺靜脈曲張，該組病例2例，3條肢體。

治療及手術方法：原發性下肢靜脈曲張70例124條肢體，采用淺靜脈腔外瓣膜形成術62例93條肢體，采用靜脈環形縮窄術8例11條肢體。下肢深靜脈血栓形成后遺癥，8例采用淺靜脈腔外瓣膜成形術，其中1例2條肢體，既行淺靜脈腔外成形術兩行靜脈環形縮窄術，因為擴張增粗的靜脈在行靜脈腔外成形術后瓣膜仍不能關閉，所以還需要縮窄術，靜脈先天性疾病，遇到2例3條肢體，均為先天性瓣膜，采用靜脈環形縮窄術。

靜脈腔外瓣膜形成術：是通過靜脈壁的縫線，使二個瓣葉附著線形成的夾角，由鈍角轉為接近正常的銳角，恢復瓣膜的正常關閉功能。瓣膜重建部位一般均選擇股淺靜脈近側第一對瓣膜。①適應證：具有慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現，經影像學證實股淺靜脈瓣膜關閉功能不全，且有瓣膜游離緣過長，松弛，脫垂的特點。術中指壓實驗確定靜脈血逆流過瓣膜充盈瓣膜遠側靜脈腔。②禁忌證：由瓣膜相對短小引起的相對性瓣膜關閉功能不全，先天性瓣膜結構異常如單葉瓣。不在同一平面的三葉瓣，瓣膜缺如以及由深靜脈血栓形成造成的瓣膜破壞病例。不易選本方法。③體位麻醉：為使股三角這獲得最佳暴露，患者取仰臥經術側略曲髖，屈膝，對側臀部輕微墊高。皮膚準備包括下肢部，外陰及整個手術側下肢，麻醉首選連續硬膜外阻滯。④手術步驟：于腹股溝韌帶下，股動脈波動內側做略呈弧形切口，游離大隱靜脈，直至股總，股淺，股深靜脈是完全暴露。如果是單純的大隱靜脈曲張，這時先結扎5個分支，再處理主干，正確辨認股淺靜脈第一對瓣膜，瓣膜附著部位略呈蒼白且有“W”外形，瓣膜處靜脈壁較薄并呈藍色。縫合第1針：用5-0無損傷血管縫線自瓣膜交會點下外側的瓣葉附著處進針，由交會點下瓣葉附著處出針，然后向外柔牽縫線在同一平面的另一側瓣葉附著處進針在靜脈壁外打結縫針應穿過靜脈壁全層，由上到下縱向縫合，直至瓣葉附著緣最低處，后壁兩個瓣葉附著處以同法作一系列縫合，此時，靜脈寬經已見縮小。

股淺靜脈壁環形成形窄術：本術式瓣膜重建部位在股淺靜脈第一對瓣膜，術前準備手術切口同上。⑴適應證：患者有慢性下肢功能不全的臨床表現，經下肢靜脈造影證實：股淺靜脈逆行造影流程度Ⅱ級Ⅲ級以上。⑵禁忌證：由深靜脈血栓形成繼發性的瓣膜功能不全，或先天性瓣膜結構異常，不適宜選用本術式。⑶體位麻醉：同上。⑷手術步驟：①切口與暴露股靜脈，操作步驟同上。②正確辨認股淺靜脈第一對瓣膜，確定后在瓣竇下游離股淺靜脈長約2cm，輕柔刺激經游離的股淺靜脈，使之呈痙攣狀態，靜脈寬經縮小約1/3。③完成股淺靜脈環形縮窄。取7-0雙針無損傷血管縫線，在瓣膜環最低點下兩個毫米，至靜脈后壁開始，沿靜脈壁兩側縫至前壁，結扎縫線，使第一對瓣膜遠心側的股淺靜脈保持痙攣狀態時的口徑。④也可利用取自曲張大隱靜脈主干或人工植物，裁剪成寬約3～5mm的靜脈(人工植物)片，包繞于瓣竇下，通過前后左右數針縫線使之與靜脈壁固定，縮窄程度同上(約1/3)。

注意事項和并發癥的防治：⑴注意事項：①需定位正確，股淺靜脈第一對瓣膜，通常在卵圓窩下4橫指。②如術中發現股淺靜脈有雙支變異時處理較粗的一支。③無論用縫線和靜脈片都應掌握縮窄程度，過松影響治療效果，過緊會造成回流障礙及術后繼發血栓形成，以保持股淺靜脈游離后痙攣狀態下的口徑為度縮小約1/3，不是縮小到1/3。④縮窄完成后應作指壓法瓣膜功能實驗，驗證瓣膜關閉功能。然后，擠壓小腿后側肌群，觀察縮窄部位靜脈的通暢性。⑵并發癥及其防治：①縫先穿入靜脈腔，可能造成靜脈壁撕裂出血，或自縫線滲血，壓迫治止血不能完全避免血塊脫落再出血。因此，縫線不應穿透血管壁如發生應拆除另行縫合。②過緊的縮窄縫線或靜脈片，均應拆除重縫。③術后如證實病發深靜脈血栓形成，需做溶栓或手術取栓治療。

優缺點比較：目前治療慢性靜脈疾病，尤其是下肢靜脈瓣膜關閉功能不全方法很多。①直視下瓣膜成形術：需切開靜脈壁暴露瓣膜手術操作復雜，又有損傷瓣膜并發血栓形成的危險；②血管鏡到引完成靜脈腔外成形術：雖然血管鏡監視指導了正確縫合，但費用昂貴；③帶瓣膜血管移植：手術難度大，操作復雜術后血栓形成潛在危險大；④本術式：操作簡單，又避免切開靜脈壁解剖學基礎合理，是最容易推廣的手術方法，但該手術操作有一定的盲目性，瓣膜修復的最理想程度，不如直視下(切開)修復的好。

療效判斷標準：①痊愈：臨床主要癥狀消失：痛，腫，靜脈曲張，色素成著，潰瘍，都基本消失；②顯效：主要癥狀消失或減輕；③有效：臨床主要癥狀明顯好轉；④無效：臨床癥狀存在或反復出現。

結 果

本組80例118條肢體，治愈60例，顯效12例，有效6例，無效2例。

對照結果：對照組選擇30例，從本組選擇了30例。病史長短、癥狀、臨床體癥及X線造影與對照組患者基本相近的做對照。其結果，見表5。

隨訪結果：隨訪54例，最長1例術后18個月，最重1例患者雙足靴部皮膚潰瘍已經愈合，無1例比術前加重，無1例復發。

討 論

應用股淺靜脈腔外瓣膜成形術和靜脈環形縮窄術使原來關閉不全的靜脈瓣得以關閉，可防止高壓靜脈血逆流，使淺靜脈曲張減輕或消失，使下肢腫脹，脹痛減輕或消失，小腿遠側色素成著及潰瘍減輕或消失，患者可從事正常人的工作學習和生活。

與其他術式相比，本術式具有合理的解剖基礎，由于手術操作簡單，療效確定，可認為是多種瓣膜成形術中最容易推廣的手術方法，一般外科醫師都能完成，而且病員廣，我國近1億患者一但開展將會有較好的社會效益和經濟效益。

參考文獻

1 劉長建.下肢靜脈疾病的診斷技術及評價.中國實用外科雜志，2001，21(5):259.

2 全國第3屆血管外科學術會議論文集.

3 王深明.下肢深靜脈瓣重建術，第二期全國靜脈外科新技術課題.國家繼教編號，2002-04-01003.

4 李偉明，楊澄宇.駱曦圖下肢靜脈性潰瘍的綜合外科治療28例分析.中國現代醫學雜質，2002，12(19):90-91.