對臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的研究

摘 要 目的：比較神經(jīng)叢刺激器引導(dǎo)下腋路尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的阻滯效果。方法：64例擇期行上肢手術(shù)的患者隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ兩組。在神經(jīng)叢刺激器引導(dǎo)下行兩點法腋路臂叢神經(jīng)阻滯，Ⅰ組阻滯橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)；Ⅱ組阻滯尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。使用藥物0.596%甲磺酸羅哌卡因，肌皮神經(jīng)阻滯8ml，尺神經(jīng)或橈神經(jīng)阻滯32ml。注藥后30分鐘評估感覺和運動阻滯情況。結(jié)果：Ⅰ組阻滯成功率明顯高于Ⅱ組(P＜0.05)。兩組肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的感覺和運動阻滯效果相似，正中神經(jīng)阻滯的成功率均較低，但Ⅰ組橈神經(jīng)的阻滯效果明顯優(yōu)于Ⅱ組。結(jié)論：橈神經(jīng)加肌皮神經(jīng)阻滯較尺神經(jīng)加肌皮神經(jīng)阻滯能夠提供更為廣泛的上肢感覺阻滯。

關(guān)鍵詞 臂叢神經(jīng)阻滯 神經(jīng)叢刺激器

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.114

現(xiàn)如今，神經(jīng)叢刺激器引導(dǎo)下的多點腋路臂叢神經(jīng)阻滯已得到越來越多的應(yīng)用，尤其是在腋路對四支臂叢神經(jīng)(肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng))分別進(jìn)行阻滯，明顯提高了臂叢神經(jīng)阻滯的成功率，缺點是分別尋找和阻滯這四支神經(jīng)所耗費的時間較長［1］。本研究旨在對尺神經(jīng)加肌皮神經(jīng)阻滯與橈神經(jīng)加肌皮神經(jīng)阻滯的效果進(jìn)行比較。

資料與方法

經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署患者知情同意書后，64例擇期行手部和前臂手術(shù)的患者(ASA Ⅰ～Ⅱ級)隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ兩組。凡符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一的患者予以排除：①臂叢神經(jīng)阻滯禁忌的系統(tǒng)性疾病或局部病變；②臂叢神經(jīng)已有損傷；③腋動脈不能觸及；④體重＜40kg。

方法：患者進(jìn)入手術(shù)室后均靜脈給予咪唑安定1～2mg鎮(zhèn)靜。每組均在神經(jīng)叢刺激器引導(dǎo)下行兩點法腋路臂叢神經(jīng)阻滯。Ⅰ組采用橈神經(jīng)加肌皮神經(jīng)阻滯，Ⅱ組采用尺神經(jīng)加肌皮神經(jīng)阻滯。在兩組中，肌皮神經(jīng)阻滯均選用0.596%甲磺酸羅哌卡因8ml，而尺神經(jīng)和橈神經(jīng)阻滯則分別給予0.596%甲磺酸羅哌卡因32ml。實施神經(jīng)阻滯前，首先在患者的腋窩穿刺部位皮下注射1%利多卡因，穿刺針在神經(jīng)叢刺激器的引導(dǎo)下尋找神經(jīng)。尋找神經(jīng)的方法是：首先設(shè)定1mA的電流(0.1ms、1Hz)作為引導(dǎo)刺激，在腋動脈外側(cè)尋找到肌皮神經(jīng)(前臂曲反射)；在腋動脈內(nèi)側(cè)尋找到橈神經(jīng)［手腕和(或)手指伸展伴或不伴前臂伸展］和尺神經(jīng)(手腕向尺測曲反射、小指和示指曲反射、拇指內(nèi)收)。當(dāng)確認(rèn)阻滯的神經(jīng)后，將刺激電流減小至0.5mA，若反射依然存在，則注射局麻藥。于給藥后30分鐘評價臂叢神經(jīng)阻滯效果。

評估標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)：采用針刺法評價肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的感覺阻滯區(qū)域，評分方法如下：針刺感覺疼痛為0分，針刺不痛為1分，針刺無知覺為2分。采用肘部屈曲運動、腕部背伸運動、食指屈曲運動及拇指內(nèi)收運動來分別評價肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的運動阻滯效果，評分方法如下：活動正常為0分，活動受限為1分，完全不能活動為2分。若在30分鐘無明顯的鎮(zhèn)痛效果，則在肘關(guān)節(jié)處追加相應(yīng)的外周神經(jīng)阻滯。如果術(shù)中患者主訴疼痛，則在手術(shù)區(qū)域使用適量局麻藥進(jìn)行局部浸潤麻醉或靜脈給予芬太尼0.05～0.1mg。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)以(X±S)、中位數(shù)(范圍)或%表示。計量資料采用t檢驗，等級資料采用X²檢驗或Fisher檢驗。

結(jié) 果

兩組性別、年齡、身高、體重、阻滯實施時間及手術(shù)部位等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

所有患者均在首次腋路臂叢神經(jīng)阻滯或肘部追加外周神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)，無1例患者需要局部浸潤麻醉或靜脈給予芬太尼。64例患者中有18例因首次阻滯效果欠佳而進(jìn)行追加阻滯，其中Ⅰ組6例，Ⅱ組12例，Ⅰ組明顯少于Ⅱ組(P＜0.05)。在感覺阻滯方面，Ⅰ組橈神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的完全阻滯率明顯高于Ⅱ組(P＜0.05)，見表2。

兩組在肘屈曲、食指屈曲和拇指內(nèi)收等方面的完全阻滯差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅰ組腕背伸的完全阻滯率明顯高于Ⅱ組(P＜0.05)，見表3。

討 論

本研究表明，肌皮神經(jīng)合并橈神經(jīng)阻滯，比肌皮神經(jīng)合并尺神經(jīng)阻滯能提供更為有效的前臂感覺阻滯和運動阻滯。在感覺阻滯方面，肌皮神經(jīng)合并尺神經(jīng)組對橈神經(jīng)的阻滯效果較差，而肌皮神經(jīng)合并橈神經(jīng)組對尺神經(jīng)的阻滯效果與肌皮神經(jīng)合并尺神經(jīng)組相似。兩組運動神經(jīng)的完全阻滯率均不高，這可能與甲磺酸羅哌卡因的濃度較低有關(guān)。與感覺阻滯的效果一致，由橈神經(jīng)支配的腕背伸功能在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅰ組橈神經(jīng)的運動阻滯效果明顯優(yōu)于Ⅱ組。兩組在肌皮(肘屈曲)神經(jīng)、正中(食指屈曲)神經(jīng)、尺(拇指內(nèi)收)神經(jīng)的運動阻滯差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究提示，腋路深部(橈神經(jīng)所在)注射局麻藥更容易向淺部(尺神經(jīng)所在)組織擴(kuò)散，而淺部區(qū)域注射局麻藥向深部擴(kuò)散較難。Klaastad等在一項MRI研究中發(fā)現(xiàn)在正中神經(jīng)附近注射局麻藥［2］，藥物也容易滯留在臂叢的前方，即淺層區(qū)域。結(jié)合本研究，認(rèn)為Ⅱ組之所以橈神經(jīng)阻滯效果較差是由于部分在尺神經(jīng)處注射的局麻藥停留在淺部的神經(jīng)血管間隙內(nèi)，并難以向深部組織擴(kuò)散所致。

兩組中正中神經(jīng)支配區(qū)域的感覺和運動完全阻滯率都較低，這與最近國外的研究結(jié)果類似［3］。以往的研究顯示，在神經(jīng)叢刺激器引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)兩點阻滯效果明顯低于四點阻滯［4］，該研究進(jìn)一步證實了兩支神經(jīng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯并不是腋路臂叢神經(jīng)阻滯的最佳選擇，若要達(dá)到阻滯范圍完全的效果，仍需3支以上的腋路臂叢神經(jīng)阻滯。

本研究結(jié)果表明，橈神經(jīng)加肌皮神經(jīng)腋路阻滯較尺神經(jīng)加肌皮神經(jīng)組織對前臂感覺和運動阻滯效果明顯，這種差異主要體現(xiàn)在橈神經(jīng)的阻滯效果上。然而，這兩種方法對正中神經(jīng)支配的阻滯效果均不完善。

參考文獻(xiàn)

1 Koscielniak-Nielsen ZJ.Multiple injections in axillary block:where and how many Reg Anesth Pain Med，2006，31:192-195.

2 Klaastad O，Smedby O，Thomson GE，et al.Distribution of local anesthetic in axillary brachial plexus block:A clinical and magnetic resonance imaging study.Anesthesiology，2002，96:1315-1324.

3 Rodriguez J，Taboada M，Valino V，et al.A Comparison of stimulation patterns in axillary block:Part 2.Reg Anesth Pain Med，2006，31:202-205.

4 趙璇，韓玲，王英偉.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下兩點和四點腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24:317-319.