宮腔鏡電切術治療黏膜下子宮肌瘤62例分析

摘 要 目的：探討宮腔鏡治療子宮黏膜下肌瘤的臨床效果及安全性。方法：對62例子宮黏膜下肌瘤患者行宮腔鏡電切術。其中0型19例，Ⅰ型36例，Ⅱ型7例。術中超聲全程監護，術后連續隨訪。結果：62例患者手術均順利完成，無1例發生子宮穿孔。術后滿意率96.78%。0型、Ⅰ型術后滿意率100%。13例有生育要求，有10例已足月分娩。結論：宮腔鏡電切術是治療子宮黏膜下肌瘤的最佳方法。嚴格超聲監測，嚴格選擇手術適應證，遵守操作規范，是保障手術安全性和療效的關鍵措施。

關鍵詞 子宮黏膜下肌瘤 宮腔鏡電切術 超聲

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.118

宮腔電切術是在宮腔鏡直視下通過鏡內電切環對子宮內良性病變進行手術治療的微創外科技術。2000年9月～2010年8月在超聲監護下應用宮腔鏡切除黏膜下子宮肌瘤患者62例，收到良好效果，現總結報告如下。

資料與方法

2000年9月～2010年8月收治黏膜下子宮肌瘤患者247例。選取其中要求保留子宮，對宮腔鏡技術較為信任的患者，行宮腔鏡下肌瘤切除術62例(25.1%)為研究對象。患者年齡24～52歲，平均37.3歲；患病時間2～48個月，平均17.5個月。其中月經量過多48例，月經期延長伴不規則陰道流血14例；合并貧血52例(83.9%)，其中輕度貧血26例，中度貧血20例，重度貧血6例。手術方式：單純行宮腔鏡肌瘤切除術56例，同時行部分子宮內膜切除術4例；行全部子宮內膜切除術2例。

子宮黏膜下肌瘤的分類：以夏恩蘭《婦科內鏡學》為標準［1］。①0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展；②Ⅰ型：無蒂，向肌層擴展＜50%；③Ⅱ型：無蒂，向肌層擴展≥50%。本組資料中，0型19例，Ⅰ型36例，Ⅱ型7例。

手術適應證：①有月經過多或異常出血癥狀；②子宮≤10周妊娠大小，宮腔＜12cm；③黏膜下或內突壁間肌瘤≤5cm；④黏膜下肌瘤瘤蒂的大小，限于5cm以內；⑤子宮無癌變：脫垂于陰道的黏膜下肌瘤，其大小或蒂的粗細不限。

方法：①術前準備及手術器械：術前實驗室檢查同常規開腹手術，尤其注意患者有無血糖升高，盆腔超聲檢查以了解子宮的大小、形態、位置，肌瘤的大小、位置以及肌瘤與子宮漿膜層的距離。術前糾正貧血，使血紅蛋白達到80g/L以上。手術前夜置宮頸擴張棒或術前3小時陰道放置米索前列醇400μg以松弛宮頸。術晨灌腸1次。手術器械采用被動式連續灌注宮腔電切鏡。以5%葡萄糖溶液作為膨宮液，膨宮壓力100～150mmHg，膨宮液流量200～250ml/分，設置切割電極功率80～100W，凝固功率50～60W。全程超聲監護。采用持續硬膜外或腰硬聯合麻醉。②手術操作：能清晰可見瘤蒂者，在明確瘤蒂部位時將電切環送至瘤蒂根部，切斷瘤蒂，將肌瘤取出；瘤蒂不易顯露者，可先用電切環沿瘤體切出一個半環形溝槽，再用卵圓鉗鉗夾旋擰取出瘤體，不易夾出者可直接將瘤體切成碎片取出；肌瘤在黏膜下層及淺肌層呈重疊狀分布者，于肌瘤中部先用電切環垂直入刀，再剝開切口兩側內膜，顯露肌瘤體，將電切環深入，需邊切邊用縮宮素，將肌瘤擠入宮腔，以便準確、全部切除。有生育要求或年輕患者最大限度地保留子宮內膜組織。無生育要求者，為減少月經量，據年齡、病情同時行部分或全部子宮內膜切除術。所切組織全部送病理。

療效判斷標準：①滿意：術后月經量正?；驕p少，周期規律，痛經消失或明顯減輕；同時行子宮內膜切除者，術后無月經或月經量明顯減少；剩余肌瘤不再增長或縮小，血紅蛋白恢復正常。②不滿意：月經量增多至術前水平，出現不規則陰道流血，剩余肌瘤增長而行2次宮腔鏡手術或開腹行子宮全切術。

術后隨訪：對全部手術患者規定術后1、3、6、12個月來診，以后每半年來院復查隨訪1次，了解其月經、痛經情況及剩余肌瘤轉歸。有生育要求的患者，常規于術后4～8周行宮腔鏡檢查，了解宮腔恢復情況，防止宮腔粘連。

結 果

手術情況：本組62例黏膜下子宮肌瘤患者宮腔鏡手術均順利完成。切除標本重8～100g，平均35.7g。手術時間15～95分鐘，平均43分鐘。所有0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤均1次切凈；Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤4例1次切凈，3例未1次切凈。術中出血量10～400ml。術后住院時間3～7天，平均4.6天。

切除標本病理類型：59例為子宮黏膜下肌瘤，2例為子宮腺肌瘤，1例為宮腔息肉。

隨訪情況：術后隨訪6個月～3年。0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤滿意率100%，Ⅱ型中有3例未能1次切凈，2例因反復月經量過多、1例術后隨訪肌瘤繼續增長而行子宮切除術。宮腔鏡治療子宮黏膜下肌瘤術后滿意率96.8%。13例有生育要求患者，有10例已在術后1～3年內妊娠，均順利妊娠至足月，6例行剖宮產娩出活嬰，4例陰道自然分娩。無胎盤植入。

討 論

宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤的評價：宮腔鏡手術是治療黏膜下子宮肌瘤的首選方式。宮腔鏡手術具有不開腹、無切口、創傷小、恢復快等優點，使本來不能耐受開腹手術和不愿切除子宮并患有經量過多或宮內良性病變的婦女獲得治愈疾病，保留生育功能，恢復健康的機會，免去了開腹手術弊端。因此，黏膜下子宮肌瘤的宮腔鏡手術治療近年來發展較快，許多研究都肯定了宮腔鏡手術對黏膜下子宮肌瘤的療效［2］，本組患者術后恢復良好，59例均為肌瘤一次性切除，術后隨訪月經改善，貧血糾正，肌瘤無復發或再生。本組患者術后滿意率96.8%。

宮腔鏡電切術治療黏膜下子宮肌瘤的安全性：手術中采用超聲全程監護是必須的，超聲能清楚地顯示肌瘤組織影像、減少瘤體遺漏，能有效地監測宮腔電切的手術進程和子宮壁的厚度［3］，防止切除過度造成子宮穿孔。尤其對Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤患者，選擇富有經驗的超聲醫生對手術的安全性是有力的保障。嚴格地選擇手術適應證，熟練的手術技巧，與超聲醫生密切配合是手術成功的關鍵。尤其在選擇Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤時，重點了解肌瘤邊緣與子宮漿膜面的距離，要嚴格控制≥5mm方可考慮手術。肌壁間肌瘤手術中適時靜脈應用縮宮素，使肌壁間肌瘤不斷隨子宮收縮被擠向宮腔，有利于手術操作和肌瘤的全部切除，同時增加手術的安全性。

參考文獻

1 夏恩蘭.婦科內鏡學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:142-143.

2 張信美，林俊，徐開紅.宮腔電切術治療異常子宮出血的研究［J］.中華婦產科雜志，2000，35(12):727-729.

3 王麗.超聲監導宮腔鏡子宮肌瘤切除術的應用價值［J］.實用醫學影像雜志，2003，4(5):271-272.