14年剖宮產率及指征變化趨勢探討

摘 要 目的：分析剖宮產率及剖宮產指征的變化，探討提高自然分娩率降低剖宮產率的措施。方法：對11 228例住院分娩孕婦的臨床資料進行回顧性分析，比較自然分娩率和剖宮產率、剖宮產手術指征的變化。結果：剖宮產率呈逐年波動上升趨勢；陰道助產率呈逐年波動下降趨勢。結論：應通過改善醫療環境，開展健康教育等措施，提高自然分娩率，控制和降低剖宮產率。

關鍵詞 剖宮產術 剖宮產率 指征 自然分娩

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.124

近十幾年來，剖宮產率在全國范圍內廣泛上升［1］。醫學技術發展至今，剖宮產的安全性得到很大提高，但剖宮產引發的母嬰合并癥及其對母嬰健康的近遠期不良影響均可影響女性健康和出生人口素質。因此提高自然分娩率、降低剖宮產率是產科工作者及全社會必須重視而且必須盡快解決的問題。本文分析了14年來產婦自然分娩率和剖宮產率、剖宮產手術指征的變化，探討提高自然分娩率降低剖宮產率的措施。

資料與方法

選擇1996年11月～2010年11月住院分娩的所有產婦。每年統計時間是上1年11月16日～下1年11月15日。14年內分娩總數11 228例，其中剖宮產分娩3415例，年平均率34.15%。孕婦年齡14～48歲，孕周32～42+6周。

剖宮產指征主要有：胎兒窘迫：診斷標準參照第7版《婦產科學》、難產、胎位異常、妊娠合并癥/并發癥、社會因素、瘢痕子宮及其他因素。同時存在2個以上指征時選1個主要指征。

觀察指標：對上述病例資料進行年分娩總數、剖宮產率、陰道助產率，各種主要剖宮產指征所占比例的回顧性分析，統計相關的構成比，顯示其隨時間而發生的變化，進一步分析影響這些變化的因素。

統計學處理：采用SPSS/PC11.0軟件對病例回顧資料進行統計描述和檢驗，計量資料用(X±S)描述，組間比較采用t檢驗，計數資料用例數、%描述，組間比較采用X²檢驗。

結 果

14年中剖宮產率變化：11 228例中剖宮產3415例，陰道分娩7813例，14年間剖宮產率呈逐年波動上升趨勢，陰道助產(胎吸+產鉗+臀位)率呈逐年波動下降趨勢；2000年及以前剖宮產率還在一個較低區間，從2001年逐年升高，2010年達到52.17%(P＜0.01)，見表1。

剖宮產指征的構成比變化：1997年剖宮產指征中難產因素和胎位異常居前兩位，瘢痕子宮、社會因素居后兩位，胎兒窘迫和其他因素居中；2010年難產因素比率明顯下降但仍居首位，胎兒窘迫上升為第2位。社會因素從1997年的6.50%上升到2008年的15.4%(P＜0.01)，升高2倍多后又下降至2010年的11.2%；瘢痕子宮也從1997年的3.25%逐漸升高到2008年的10.62%(P＜0.01)，升高近3倍后又下降至2010年的7.79%，并發癥/合并癥及其他因素比率基本穩定(P＞0.05)，胎位異常比率從1997年的22.76%下降到2010年的17.74%(P＜0.05)。

討 論

剖宮產率逐年上升，陰道助產率逐年下降。目前在相當一部分人的思想意識中，剖宮產已不再是危急情況下挽救孕婦及胎兒生命的緊急手段，而是一種可以選擇的分娩方式，使主動選擇剖宮產的孕婦越來越多［2］。造成這種變化的原因是：近年來圍產醫學的進展及麻醉、剖宮產技術的提高，手術時間縮短，手術損傷、感染等顯著減少，以及抗生素的發展使剖宮產的安全性大大提高，許多困難的分娩及陰道助產手術常被較安全的剖宮產所替代。同時社會經濟的發展也使人們追求高質量的生活方式有了可能，加之人口老齡化，計劃生育，一對夫婦只生一胎，準嬰兒更加珍貴；有些產婦及其家屬對剖宮產的認識局限，不愿胎兒冒絲毫風險，使得產科醫師和助產師不僅要保證胎嬰兒存活，還要保證其今后的體力和智力發育正常，責任重大；有反復流產、死胎產史、婚后多年不孕，經多方面治療得以妊娠的珍貴兒或試管嬰兒不愿意陰道分娩；有些孕婦不能忍受分娩痛苦：自然分娩的時間一般是幾小時甚至十幾小時，剖宮產手術時間一般僅30分鐘左右，待產時間明顯縮短，故錯誤地把剖宮產當捷徑選擇；與剖宮產手術相比實施自然分娩醫患雙方都需要投入更多時間和精力，承擔的風險更大；管理決策部門對自然分娩缺乏足夠的重視和支持，資源配制不足，創新資金缺乏、動力不足，使得自然分娩技術發展落后于剖宮產技術水平，沒有被選擇的優勢；醫患之間缺乏相互理解、信賴；逐年增多的醫療糾紛給醫師帶來困擾，使產科醫師對孕婦及家屬的要求采取縱容或妥協的態度［3］。本調查結果顯示，2010年剖宮產率已達52.17%，如果不加有效控制可能在短時期內達到更高水平。

高剖宮產率不僅僅是個醫學問題，更是個社會問題。無醫學指征剖宮產率的上升，其主要原因包括社會、文化和心理等復雜因素［3］，所以單靠一個部門是無法做到的，應由國家、社會、政府、醫院和產婦及其家屬共同努力才能達到提高自然分娩率，降低剖宮產率的目的。①國家要建立健全法律法規體系和公正、高效、低成本的醫療糾紛的解決方式，建立健全賠償責任的社會化機制，提高單個醫療機構和單個醫務人員的抗風險能力。②需要社會輿論和媒體大力宣傳自然分娩，倡導科學、破除迷信、正面引導、避免偏見。剖宮產作為難產的處理手段之一，確實發揮了很大作用，搶救了許多危重孕婦的生命，在一定范圍內降低了圍生兒的死亡率。然而經陰道分娩是一個自然的生理過程，是人類繁衍的自然法則，經受了千百年來歷史的檢驗，擔心在自然分娩過程中胎兒的頭顱受產道擠壓變形而影響到胎兒的智力是不必要的。③政府加大投入，健全醫療保障制度。事實上，與剖宮產手術相比，實踐陰道分娩醫患雙方都需要投入更多時間和精力，正常的陰道分娩的時間一般是幾小時甚至十幾小時，剖宮產手術時間一般僅為30分鐘左右；與剖宮產手術相比承擔的風險更大，就是完全按照產科規范正規處理的情況下，仍有24%～39%的分娩是難產；增加衛生基礎資金投入，加大創新資金投入，鼓勵陰道分娩的技術創新。由于資金不足等原因，很多關于陰道分娩的技術探索被迫中斷。2000年嘗試探索促宮頸成熟技術效果顯著，使當年剖宮產率14.6%便是一個很好例子。④衛生行政部門要強化職能，制定促進自然分娩質量標準細則，以期達到行政管理、業務指導、質量監控協同一致的管理目標。增強醫務人員的責任意識、法律意識和醫療糾紛防范意識，禁止違反醫療原則滿足家屬擇日、擇時剖宮產要求。⑤醫院要優化實施自然分娩的條件，改善產房設施和設備，改善分娩環境，加強助產師隊伍建設，強化培訓；通過保險、聘請法律顧問等方式使助產工作者遠離醫療糾紛帶來的職業風險與工作壓力，為助產工作者提供一個良好的工作氛圍。⑥助產工作者要努力提高助產技術水平，準確熟練的提供助產服務，提高助產質量。盡早識別分娩的正常與異常給予及時恰當的處理，最大限度地減少對母嬰的損傷，避免醫療糾紛和醫療事故；積極探索自然分娩的新技術新方法，開展助產士陪伴分娩、無痛分娩等，減輕產婦痛苦和不適；加強健康生育知識的宣傳，疏導產婦畏懼自然分娩的思想，助產工作者在提供助產服務時要全身心地投入，動員產婦以產婦為主體來適應分娩期的生理變化，消除不必要的焦慮和恐懼，滿足產婦提出的合理要求，以取得產婦和家屬的信任、合作、支持，保證自然分娩的順利進行，提高自然分娩率。嚴格掌握剖宮產指征，全面查體和產科檢查，無絕對剖宮產指證可陰道試產。試產應和產婦和家屬作好溝通，取得同意，嚴密觀察下進行，每一種觀察處理都應牢記以保護母兒健康為前提，又不違背醫療護理規范。陰道試產時助產工作者對臨產婦和胎兒自始至終保持警惕，根據產程圖和胎心監護，一旦出現異常可作為預警信號，查找原因及時作出處理，結合產程進展胎兒情況及產婦有無并發癥及合并癥等，綜合考慮權衡更為合適的分娩方式。和兒科醫生配合及時處理新生兒。⑦孕產婦及家屬也應尊重自然，消除偏見，尊重科學，認識到分娩是瓜熟蒂落的自然生理過程。懷孕后遵醫囑定期檢查，及早篩查和防治并發癥合并癥，不盲目進補，適量運動，樹立自然分娩的信心，不排斥試產。充分試產能明顯提高自然分娩率，減低剖宮產率，真正體現剖宮產術是處理高危妊娠、降低高危孕婦和圍產兒病死率的重要方法［4］。

參考文獻

1 張堅，李萍，謝靜燕，等.5年剖宮產手術指征變遷的因素分析［J］.實用婦產科雜志，2007，23(1):60-61.

2 李宏.淺析剖宮產的成因弊端及干預［J］.山西醫藥雜志，2008，37(6):547.

3 張月芬.我院近5年剖宮產率及剖宮產指征分析［J］.中國全科醫生，2010，35:4009.

4 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:983-992.