28周前胎膜早破15例保胎治療臨床分析

摘 要 目的：探討孕周＜28周胎膜早破的孕婦保胎治療的策略及效果。方法：對保胎治療的15例28周前胎膜早破的孕婦的破膜原因、姑息治療方法及新生兒的結局進行回顧性分析。結果：保胎至34～37+5周5例，32～33+6周2例，30～31+6周2例，＜30周6例，中途放棄保胎治療5例；新生兒存活8例。結論：孕28周前胎膜早破，在臨床積極治療下可適當延長孕周，增加圍產兒成活率，且不增加產后感染率；如無感染征象可保胎至足月，適時終止妊娠。

關鍵詞 28周前胎膜早破 姑息治療 圍產兒

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.136

胎膜早破是臨床常見產科并發癥［1，2 ］，是指在臨產前胎膜自然破裂，孕齡28～37孕周的胎膜早破又稱為早產［3］；孕齡＜28周傳統認為是難免流產，胎兒出生后成活率低，且并發癥較多，臨床一般建議放棄保胎治療，給予引產；隨著近幾年來高齡孕婦增多，并且隨著試管嬰兒技術的開展［4］，珍貴兒日漸增多，越來越多的發生于妊娠28周前的胎膜早破患者不愿放棄又迫切要求保胎治療，目前孕28周前胎膜早破是否繼續保胎一直是臨床爭議的焦點，通過近幾年臨床選擇合適的病例，并對這些病例進行積極干預治療，一旦發現異常立即進行處理，結果保胎效果明顯，無明顯并發癥的發生，報告如下。

資料與方法

2008年12月～2010年12月收治胎膜早破孕婦15例，孕周＜28周，經羊水結晶檢查陽性，無感染征象，孕周12+2～27+5周，最小孕周12+2周1例，年齡29～35歲，胎位正常，臀位或橫位不在研究范圍，B超提示羊水指數＞50mm，因各種原因強烈要求保胎治療，并且了解保胎過程中可能出現的風險，并告知有保胎失敗的可能，簽保胎協議書。

方法［5］：⑴羊水結晶檢查(+)，觀察體溫正常，查血常規及C反應蛋白無感染征象，B超提示胎位正常，羊水指數(AFI)＞5mm。⑵簽病情告知書及保胎協議書，告知保胎的風險及隨時有保胎失敗的可能。⑶姑息治療：姑息療法是指對于孕34周前，特別是孕28～34周的患者，為使胎兒宮內繼續生長發育，以提高胎兒娩出后的存活率為目的而采取的綜合治療方法的總稱。現將姑息治療用于本研究對象<28周的孕婦。姑息療法包括一般治療、抑制宮縮、促進胎肺成熟和預防感染等多種治療措施包括：①一般治療措施：絕對臥床休息，平臥位或側臥位，保持外陰清潔。每天進行外陰擦洗，避免陰道檢查和肛查等；②胎兒監測：定期行胎兒電子監護，必要時行生物物理評分，以判斷胎兒宮內情況；③定期行B超檢查，記錄羊水量，胎兒生長發育情況，定期復查血常規及C反應蛋白；④促進胎肺成熟：地塞米松6mg，肌肉注射，每12小時×2天；⑤抑制宮縮：抑制子宮收縮是姑息療法的一項重要治療措施，分為預防性和治療性抑制宮縮治療，前者無論宮縮有無，常規抑制宮縮治療，后者只有宮縮出現時才應用宮縮抑制劑。胎膜早破時宮縮抑制的方法很多，主要藥物有硫酸鎂、鹽酸利托君(安寶)針靜滴注安寶口服；⑥醫院應具備新生兒監護病房。

結 果

分娩方式及延長孕周：15例胎膜早破孕婦平均延長孕周3周，最長延長26周，自然分娩10例，剖宮產5例，切口感染2例(陰道分娩1例、剖宮產1例)。

分娩方式的選擇及分娩時機：有研究表明胎膜早破孕34周以后分娩利大于弊，對于妊娠已達36周以上，可以終止妊娠；關于分娩方式，因為未足月胎膜早破的早產兒有發生顱內出血等風險，經陰道分娩對胎兒風險較大，視宮頸條件可以適當放寬剖宮產指征。對于保胎至>34周，如有臨產征象可予陰道試產，密切加強胎心監護，一旦發現胎兒窘迫，及時行剖宮產終止妊娠；本研究中1例>37周仍無宮縮發動行剖宮產終止，1例37周，宮頸條件成熟，經靜滴縮宮素自然分娩；5例因B超示羊水指數＜4cm給予終止妊娠，4例有白細胞升高、C反應蛋白＞100mg/ml，為防止感染加重及時終止妊娠。1例雙胎孕周達33周因血壓高控制不理想給予剖宮產終止妊娠。見表1。

圍生兒的情況：保胎治療15例的胎膜早破，圍產兒存活8例，成活率53.3%；其中保胎＞34周5例，圍產兒成活率100%；32～33+6周2例，存活1例，存活率50%；孕齡31+2周2例存活1例，成活率50%，孕齡＜30周6例，存活1例；其中1例孕齡31+2周新生兒出生后25天不明原因死亡。

討 論

姑息療法是對于孕34周前胎膜早破的孕婦進行的一般治療、抑制宮縮、促進胎肺成熟和預防感染等多種治療措施，為使胎兒宮內繼續生長發育，以提高胎兒娩出后的存活率為目的而采取的綜合治療方法的總稱。本文通過將姑息療法用于28周前胎膜早破的孕婦，新生兒成活率53.3%，因處理及時，并未發生嚴重并發癥。6例保胎成功的經驗：⑴選取正確研究對象包括：①強烈要求保胎，對保胎過程中可能出現的問題能積極面對；②無感染征象；③胎位為頭位，臀位或橫位不在研究范圍；④羊水指數＞5cm或羊水深度＞2cm；⑵積極干預治療，包括保持持外陰清潔、注意衛生，抗生素的應用、定期復查血常規、C反應蛋白及B超，地塞米松的應用；⑶一旦發現有感染征象，立即終止妊娠，防治并發癥發生。

胎膜早破孕婦并發癥的防治：胎膜早破有臍帶脫垂、感染及早產的可能，為預防其并發癥的發生應采取以下措施：⑴防臍帶脫垂：①破膜后立即肛查或陰道檢查，了解宮口情況及先露高低，查有無臍帶脫垂；②宮口未開全、先露未入盆，應立即臥床并抬高臀部側臥位，禁止灌腸；③及時聽取胎心音，并進行嚴密監護；④一旦發現臍帶脫垂，宮口未開全應立即給予氧氣吸入，在胸膝臥位下用右手帶無菌手套將臍帶送回宮腔，右手并繼續放在陰道內托起胎頭，即行剖宮產準備；如宮口開全，應協助立即助產。⑵防感染：①保持外陰清潔，2次/日外陰擦洗，并勤換消毒衛生墊；②觀察羊水性質、顏色、氣味，注意是否有胎糞污染；③觀察體溫及脈搏變化，測體溫4次/日，若體溫上升，白細胞計數升高，血清C-反應蛋白升高，均提示宮內感染，應及早處理，如不明原因的脈搏加快，亦可提醒有早期感染的征象，提早引起注意；④絕對臥床休息，盡量少做肛查或陰道檢查，必要時必須在無菌下進行；⑤破膜>12小時，可考慮應用抗生素預防感染，一般應用3天，如無感染征象可停用抗生素。⑶防早產：姑息治療期間有宮縮發動，可用硫酸鎂或鹽酸利托君靜滴，等宮縮抑制后可改口服安寶1#，每6小時1次；⑷防新生兒肺透明膜病的發生，地塞米松針6mg，每12小時肌肉注射，糖皮質激素不僅能促胎肺成熟，還可減少新生兒腦室內出血、腦室周圍皮質軟化；⑸防新生兒窒息：不論是自然分娩或剖宮產均應請新生兒科大夫到場，以協助新生兒窒息的搶救。

通過以上臨床觀察孕28周前胎膜早破的孕婦在無感染征象、條件允許的情況下可以適當延長孕周［6］，保胎至孕齡超過34周時圍產兒成活率100%，一旦孕周達36周以上可考慮終止妊娠，以預防破膜時間長出現并發癥。

參考文獻

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