聯合用藥并多方法治療視神經挫傷27例體會

摘 要 目的：探討聯合用藥并多方法治療視神經挫傷的療效。方法：27例視神經挫傷患者傷后2小時～25天就診，應用多種藥物及方法治療，觀察出院時視力改善情況。結果：27例患者中，22例視力均有不同程度提高。結論：聯合用藥并多方法治療視神經挫傷對視力改善有一定影響，出現視神經挫傷應及時并盡早治療，不應放棄治療。

關鍵詞 聯合用藥 多方法 視神經挫傷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.159

視神經挫傷為眼科危急重癥，如治療不及時或治療方法不當常可引起不可逆性視力下降。2005年以來收治視神經挫傷患者27例，嘗試以聯合用藥并多種方法多管齊下治療，收到良好療效。報告如下。

資料與方法

2005～2010年收治視神經挫傷患者27例(27眼)，其中男25例，女2例，年齡14～44歲。均經頭顱+眼眶CT排除顱內病變、視神經管骨折、視神經斷裂或完全撕脫、前房積血、視網膜脫離等嚴重影響視功能者。診斷標準：患者均有瞳孔散大，直接對光反射消失，間接光反射存在，眼底正常。致傷原因：高處摔傷3例，騎摩托車摔傷15例，車禍撞傷6例，機械傷3例。治療前視力：無光感14眼；眼前手動9眼；0.02～0.1 3眼；0.3 1眼。就診時間2小時～25天。

方法：①早期大劑量激素沖劑治療5～7天，應用甲強龍1000mg或地塞米松10～15mg/日入側管，5～7天逐漸減量；②20%甘露醇250ml靜滴，2次/日，5天后減為1次/日；③及時應用鼠神經生長因子30單位肌肉注射1次/日；④急性期過后應用活血藥物；⑤球周注射激素及擴血管藥物；⑥高壓氧倉治療；⑦顳動脈旁皮下注射復方樟柳堿。治療時間：1例7歲男孩治療1天離院，1例17歲及1例40歲男患者治療1周后離院，其余患者均治療3周以上。

結 果

觀察出院視力改善22例，總有效率81.48%。最佳視力0.7，其余均在原有基礎上提高：視力無光感14眼，3例離院無光感，2例至出院仍無光感，無效，其余為眼前手動至0.25，有效率64.29%。眼前手動9眼，恢復至0.1～0.3，有效率100.00%；0.02～0.1 3眼，恢復至0.1～0.5，有效率100.00%；0.3 1眼，恢復至0.7，有效率100.00%。見表1。

討 論

視神經挫傷是指外力沖擊作用下所導致的視神經功能部分或全部喪失，是重要的外傷性致盲因素之一［1］。大多數患者由于嚴重視力下降無法檢查視野。故目前仍然認為，受傷側視力嚴重下降或喪失、瞳孔直接對光反射遲鈍或消失而間接對光反射存在，無論有無眼底改變和影像學證據，均可診斷視神經挫傷。視神經挫傷又稱視神經間接挫傷，主要是由于血管的變化痙攣所致。血液循環障礙而引起缺血缺氧等致視神經纖維軸漿運輸障礙，致使進一步缺血缺氧。從而更加加重視神經纖維腫脹，改善視神經循環非常重要。視神經挫傷的治療，1～2周內視力逐漸好轉者多能恢復一定視力。王志強等報道就診時間與治療效果顯著相關［2］，認為就診時間越早，就診時的視力情況越好，其預后也好。

目前對視神經挫傷的最佳治療方法尚存爭議，但改善局部微循環、解除視神經擁擠壓迫和水腫、增加視神經營養代謝、改善缺氧狀態、恢復視功能等措施被學者普遍認同［3］，這與我們的觀點相同。激素的應用是大家比較認可的較有效的藥物，雖然不是很滿意，但未發現更好的方法。糖皮質激素通過抗氧化作用減輕自由基對細胞膜性結構的損傷，減輕水腫，阻斷外傷性炎癥介質及血管活性物質的產生，減輕血管痙攣，保護了缺血的視神經軸突圍［4］。大劑量糖皮質激素治療神經損傷主要是穩定細胞膜及溶酶體膜，自由基的形成及其對組織的損傷，降低細胞內的鈣濃度，維持局部血液循環及需氧能量代謝等機制，減輕損傷區繼發變性和壞死，并阻斷外傷性炎癥介質及血管活性物質的產生，減輕外傷引起的血管痙攣，大劑量的甲基強的松龍沖擊治療能迅速減輕炎癥和水腫，改善局部微循環和神經的軸漿流，減少視神經細胞的死亡。同時，阻止繼發性損害因素對視神經進一步破壞。雖然直接受損的神經元病理改變是不可逆的，但部分健康的或損害輕微的邊緣神經元是臨床進行積極保護的重點，否則終將會使那些處于病理環境中的邊緣神經元繼發變性。包映暉等認為［5］，影響神經再生修復的主要因素是神經內在生長能力有限。應用神經營養因子已成為增強神經元再生能力的首選。高壓氧能迅速提高機體動脈血氧分壓、氧含量。在高壓狀態下吸純氧，可提高血氧分壓達很高182Kpa，腦組織氧分壓達36Kpa，較常壓下提高10倍以上；且血氧的彌散半徑增大，增加了毛細血管血氧彌散距離，能迅速改善損傷組織的缺氧狀態。復方樟柳堿有穩定保護血管內皮細胞作用，從而抑制傷后內皮素的異常表達和釋放。內皮素相對穩定，有助于維持血管緊張度及血流量。通過眼局部注射復方樟柳堿，可以調節眼部缺血區的血管活性物質，緩解局部的血管痙攣，增加血流量，從而改善眼部供血。

臨床上有關治療視神經挫傷治療的報道方法多樣，而且也取得了較好療效，但總的說來并不理想，尤其對于就診時視力無光感的患者來說，更是極為痛苦。因此我們在臨床治療中采用了多管齊下的方法并用，來搶救傷后低視力，參閱各種藥物說明書并無用藥禁忌。既營養神經，又減輕水腫，同時抗炎，活血化瘀，改善微循環，收到了滿意的療效，認為值得推廣使用。

參考文獻

1 夏小平.急診眼科學［M］.南昌:江西科學技術出版社，1999:196.

2 王志強，馬志中.外傷性視神經病變預后相關因素分析［J］.中華眼底病雜志，2002，32(2):98.

3 許和.視神經損傷27例臨床分析Ul.中國實用眼科雜志，2001，19(9):698.

4 馬志中，劉鐵成.外傷性視神經病變手術與大劑量皮質激素治療的評價田.中華眼底病雜志，2000，16(1):75.

5 包映暉，羅其中，董斌.中樞神經損傷后的神經再生與修復策略［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2004，9(2):49.