小兒急癥手術的麻醉處理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.160

在臨床麻醉工作中經常會遇到情況各異的患兒行急診手術，占小兒手術總數的15%以上，在這些患兒中，尤以飽胃的患兒為最多，麻醉如何處理選擇何種麻醉能把危險性降到最低，順利完成手術這是麻醉必須要完成的工作。

當患兒處于飽胃狀態，但又急需手術麻醉時，應抓緊時機采取各種措施以減少患兒的危險性。可用甲氧普胺100μg/kg靜注，促進胃排空。此外，對于年長的患兒和一般情況尚可的患兒，可以進行催吐，但要注意對患兒心理方面的影響。對于腸梗阻的患兒，要達到胃完全排空，目前沒有一種可靠方法，即使插入胃管進行反復抽吸，也只能起到一種胃腸減壓的作用，而不能使胃完全排空。對于胃內血液積存，如食管出血是下胃管的禁忌證，如果出血已停止，可以等到胃排空后再行手術麻醉。

對飽胃患兒施行全麻時，均需進行氣管內插管，以保證呼吸道通暢、充足供氧及避免吸入胃內容物。在準備麻醉器械時，除注意氣管導管要適合患兒外，必須準備吸引器和較大口徑吸痰管。氣管插管過程中為避免患兒嘔吐誤吸，可行環狀軟骨壓迫法，又稱Sellick法：由助手用拇指和示指向脊柱方向下壓環狀軟骨，暫時壓迫食管上口，以防胃內容物反流。注意用力要適當，以防造成呼吸道梗阻影響氣管內插管。另外在氣管插管前必須面罩給氧4分鐘以上。肌松藥的選擇，應根據麻醉師的經驗和操作技術自行選擇。

在手術結束后，應保留氣管內導管，直至患兒肌張力及各種反射完全恢復，甚至到患兒清醒后再拔除氣管導管。在這過程中要注意保證患兒供氧和及時清理口腔及呼吸道分泌物。

麻醉方法的選擇

由于患兒的生理特征，全身麻醉是小兒麻醉最常用的方法。較大手術均應在氣管內麻醉下進行。較小的手術可在開放法或靜脈或肌注麻醉下完成。

氣管內插管可保證呼吸道通暢，減少呼吸道無效腔，便于呼吸道管理及應用肌肉松弛藥。尤其在創傷和外科急癥手術未禁食患兒麻醉中，是避免胃內容物反流造成誤吸及呼吸道梗阻的最好方法。

吸入麻醉：小兒常用吸入麻醉藥有氧化亞氮、氟烷、安氟醚、異氟醚等。其中以氧化亞氮-氧-氟烷-肌松藥復合麻醉最為常用。氟烷是兒童常用的吸入麻醉藥，對循環和呼吸有較強的抑制作用，故需要嚴密觀察。特別是抑制呼吸使肺泡通氣量減少，麻醉期間應進行輔助或控制呼吸，以避免二氧化碳蓄積。目前經常用的安氟醚對兒童循環系統的抑制較輕，可產生顯著肌松作用。缺點為易發生面部和四肢肌震顫甚至抽搐，故應保持淺麻醉，少用控制呼吸。異氟醚能強化非去極化類肌松藥的作用，用該類肌松藥時應減量。小兒使用氧化亞氮維持麻醉時，吸入氧濃度應>50%，以免缺氧。

靜脈麻醉：兒童常用靜脈麻醉藥有硫賁妥鈉、氯胺酮和羥丁酸鈉。硫賁妥鈉對呼吸系統和循環系統抑制較強，創傷患兒多伴有血容量不足，在血容量補足前禁用硫賁妥鈉。另外，嬰幼兒呼吸道不通暢者，腸梗阻和一般情況較差也應慎用。全身情況好的年長兒可按15～20mg/kg深部肌肉注射，但要嚴密觀察患兒。近年來，氯胺酮在兒童摩醉中應用廣泛，特別對于外傷或伴有血容量不足的患兒，因其鎮痛效果好，興奮循環系統，增加通氣量，是最常用的靜脈麻醉藥。靜脈注射2mg/kg，60～90秒入睡，維持10～15分鐘。肌肉注射5～8mg/kg，2～8分鐘入睡，維持20～30分鐘，缺點是引起唾液及呼吸道分泌物增加，故麻醉前必須應用足量顛茄類藥物。因氯胺酮有增加顱壓和眼壓作用，故在神經外科和眼外科時慎用。有報道氯胺酮對心肌可產生抑制作用，對危重患兒可引起血壓下降。羥丁酸鈉也常用于兒童麻醉，靜脈注射為50～80mg/kg。羥丁酸鈉代謝時，促進K+進入細胞內，對于高血鉀患兒有利。由于其鎮痛效果差，常用于復合麻醉，應用時注意患兒下頜松弛和分泌物增多會影響呼吸。

局部麻醉：局部麻醉包括椎管內麻醉、區域阻滯或傳導阻滯麻醉用于小兒甚至是較大的兒童也必須復合基礎麻醉，否則難以保證手術順利實施。小兒采用椎管內麻醉時，注意局部麻醉藥濃度及劑量，以及麻醉范圍勿過廣，以免呼吸嚴重抑制。對小兒上肢手術，也可在腋路臂神經叢阻滯下實施。

討 論

綜上所述，患兒病情雖不同，但麻醉前麻醉準備工作至關重要，無論選擇何種麻醉方法，是保證麻醉順利實施的關鍵。患兒手術要求在無疼痛無意識下才能完成麻醉達到以上要求才能確保患兒平穩完成手術。故麻醉前、麻醉中、麻醉后每一步工作都認真細致做到位，才能保證患兒的生命安全。

參考文獻

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