腰椎間盤突出癥的綜合治療306例分析

關鍵詞 腰椎間盤突出癥 綜合治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.198

近年來社區醫療工作中腰椎間盤突出癥病例逐漸增多。2003～2010年收治腰椎間盤突出癥患者306例，從針灸治療、藥物治療、牽引、痛點封閉、骶管注藥及手術等多個方面進行綜合治療，為如何更好地治療腰椎間盤突出癥提供參考。

資料與方法

一般資料：本組306例，男224例，女82例；年齡23～79歲，平均45歲；病程1天～31年。全部病例均根據臨床癥狀、體征及CT平掃、磁共振檢查確診為腰椎間盤突出癥。其中L3～4突出者6例，L4～5突出者170例，L5～S1突出者83例；L3～4、L4～5雙節突出者5例，L4～5、L5～S1雙節突出41例；L3～4、L4～5、L5～S1三節突出者1例；側隱窩狹窄者并發腰椎管狹窄47例，有間歇性跛行16例。保守治療281例，手術治療25例，手術率為8%。

影像檢查：本組306例患者均經CT掃描確診，部分病例行MRI檢查。其中中央型突出81例，旁側型突出225例；合并腰椎管狹窄或側隱窩狹窄者47例，合并黃韌帶鈣化者13例。

治療方法：①休息：臥硬板床休息是急性期的最佳措施。②針灸治療：采用循經取穴和遠端取穴，取合谷、太沖、絕骨、三陰交、委中、風市、等，交替取穴，根據不同體質采用補瀉手法，使其得氣，氣致病所，針感強烈。結合電針刺激和微波理療照射患處，留針30～40分/次，日1次，7～10天為1個療程。③藥物治療：對癥狀較重，可用脫水和激素治療，靜脈滴注10%葡萄糖注射液100ml加地塞米松10～15mg。10%葡萄糖注射液500ml，ATP 40mg，CO-A 100U，維生素B6 100mg，10%氯化鉀15ml，20%甘露醇250ml。日1次，3～5天后停藥。高血壓、糖尿病、十二指腸潰瘍及重度骨質疏松患者慎用激素。以上方法可同時進行，70%以上患者可在1天～1周內緩解疼痛，經以上治療效差者，延續以下治療。④牽引：一般牽引重量是體重的1/2，1～2次/天，每次20～30分，并可根據患者耐受適當調整重量。一般2～3周癥狀平緩后，可戴腰圍保護，并進行腰背肌鍛煉。⑤痛點封閉：選擇腰椎間盤突出平面的橫突壓痛最敏感處，取曲安耐德50mg和2%利多卡因3ml混懸液，用腰穿針在腰椎橫突外緣上方進針向中線傾斜45°，直抵橫突和上關節突交界處，此處為神經根出椎間孔處，出現麻脹感后注藥，會立即痛減。若仍有癥狀，可1周后再注射，共2～3次。⑥骶管注藥：2%利多卡因3ml，維生素B12 500μg，維生素B1 100mg，ATP 40mg，曲安奈德400mg和NS 10ml，1周1次，2～3次即可。經以上保守治療92%患者可以得到治愈或者好轉，如仍然無效者，CT顯示髓核巨大，神經根壓迫難以解除，或并發腰椎管狹窄者，就應手術行腰椎間盤髓核摘除術。⑦腰椎間盤髓核摘除術：適合診斷明確、經非手術治療3個月無效者，反復發作癥狀嚴重者，突發性腰椎間盤突出癥根性痛劇烈無法緩解并持續加劇者，腰椎間盤突出合并神經根功能喪失或馬尾神經功能障礙者，有效率為95%以上。

療效判斷標準［1］：①治愈：臨床癥狀及陽性體征消失，腰活動正常，直腿抬高試驗在70°以上且無疼痛，恢復日常工作；②好轉：尚有少數殘余癥狀，陽性體征基本消失，直腿抬高試驗60°～70°，基本無疼痛，恢復日常工作；③無效：治療無變化。

結 果

本組306例患者中，治愈229例(74.6%)，好轉65例(21.2%)，無效12例(4%)。

討 論

腰椎間盤突出癥是由于突出的椎間盤組織壓迫脊髓和神經根，破裂的椎間盤組織產生化學性物質及自身免疫反應使神經根發生炎性反應。突出的髓核壓迫或牽張已有炎性反應的神經根，使其靜脈回流受阻，進一步加劇水腫，從而對疼痛的敏感性增高，加重神經根缺血［2］。

休息：臥硬板床。立即平臥使腰部肌肉、韌帶、神經根及椎間盤處于完全松弛狀態，減少疼痛感，血管擴張，血運豐富，使其炎性介質得以吸收。急性期臥床可降低椎間盤壓力。癥狀緩解后即可行腰背肌功能鍛煉，腰背部肌力增強，可減少椎間盤的損傷。

針灸：取環跳、風市、絕骨、山陰交、委中等，用循經感傳，補瀉手法，使其氣至病所，可以促進痙攣肌肉快速松弛，采用此法使多位患者痛感瞬間緩解，可能是針刺后使痛部組織積聚的炎性介質，如5-HT、H+、K+等致痛物質快速擴散吸收，痛部致痛物質濃度快速下降，神經根激惹減弱所致。

脫水，激素：靜脈快速滴注甘露醇具有強大的細胞脫水作用，脫水可消除或部分消除受累神經根的水腫。同時，甘露醇進入體液后，可在神經根周圍形成負離子層，避免神經根進一步受損害。地塞米松則具有廣泛的生理藥理作用，其藥理作用主要有抗炎、抗毒素、抗過敏、抗休克、抗腫瘤及抑制免疫。靜滴甘露醇及地塞米松后可以明顯使髓核和神經根水腫消除，使缺血及代謝產物排除，神經根刺激癥狀得到緩解。

牽引：通過牽引達到松弛腰背部肌肉的目的，由于脊神經的受壓或受刺激，多伴腰背部肌肉痙攣，這樣不僅導致了腰部的疼痛癥狀，而且還會構成腰椎的列線不正。牽引可以逐漸使腰背肌放松，解除肌肉痙攣，進而改善突出物與神經之間的關系。

骶管注藥：椎間盤突出的骶管注藥是肯定的，有效率為55%～80%［3］。激素的選擇，用藥次數與骶管注藥療效，療效持續時間及不良反應有直接關系，骶管注藥應嚴格操作，掌握用藥劑量，應由麻醉師操作。本組用該法治療46例，38例(82.6%)得以緩解。

手術治療，腰椎間盤髓核摘除術：適合于腰椎間盤突出癥的診斷明確、經正規的保守治療3個月無效者，反復發作癥狀嚴重者，突發適性腰椎間盤突出癥根性痛劇烈無法緩解并持續加劇者，腰椎間盤突出合并神經根功能喪失或馬尾神經功能障礙者。優點為暴露廣泛，減壓徹底，操作方便，對合并有中央型椎管狹窄的腰椎間盤突出尤為合適。缺點為脊柱后部結構祛除過多時會對脊柱的穩定性有一定影響。

筆者不主張在急性期推拿按摩治療腰椎間盤突出癥。經CT確診的腰椎間盤突出癥患者，其纖維環受損、薄弱、張力增大，若推拿力度稍大，即可致纖維環破裂，致使髓核脫出。本組中3例因外院采用按摩后致癥狀加重，CT復查髓核脫出，其中2例經保守治療效差，3個月后手術治療。故按摩在治療急性椎間盤突出癥禁忌。

盲目手術或拒絕手術均不可取。不加選擇地對腰椎間盤突出癥進行手術治療，增加了手術并發癥發生的可能，加重了患者不必要的經濟負擔。另一方面，把手術所帶來負面影響擴大化，認為手術堅決不能做，而一味保守治療同樣有害。因為有一部分患者必須接受手術治療，而且越早越好，否則，神經功能的喪失可能會成為永久性的。本組中3例70歲以上患者，術前出現了馬尾神經損害，術后二便失禁難以恢復。通常來說，膨隆型、不完全突出型的患者，可以通過保守治療的方法獲得治愈；而完全突出型、突出破裂型和髓核游離型的患者，則只有通過手術的方法才能治愈。

參考文獻

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第2版.北京:人民軍醫出版社，2003.

2 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004.

3 傅有芽.骶管封閉加手法治療腰椎間盤突出癥療效觀察［J］.時珍國醫國藥，2004，15(5):290-291.