提高基層防疫機構肺結核病影像診斷水平的方法和措施

關鍵詞 提高基層防疫機構 肺結核影像學診斷水平 方法與措施

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.243

轉變觀念，提高認識，加強基層防疫機構影像診斷工作人員隊伍建設

基層防疫機構的影像專業技術人員參加培訓和學習的機會相對較少，一些新知識、新方法學習和掌握不夠，給診斷工作帶來一定的困難。針對基層防疫機構的現狀，筆者就如何加強基層防疫機構影像診斷工作人員隊伍建設提出以下幾點建議。

基層防疫機構領導一定要轉變觀念，充分認識肺結核防控的重要性，特別要提高對影像診斷水平是肺結核防控的重要組成部分和關鍵環節的認識，引進高學歷高層次影像診斷專業技術人員，提高診斷水平。

基層防疫機構人員構成復雜，專業水平良莠不齊，有些甚至沒有專業資格或專業不對口而從事影象診斷工作。因此，為提高影象診斷水平，提高肺結核的診斷率，就將現有專業技術人員進行深造和培訓，最好到結核病防治醫院進修1～2年，就能夠結合臨床實踐提高專業水平，同時還能夠熟練掌握CT和核磁共振診斷知識。

做好肺結核的鑒別診斷，減少誤診，提高工作效率，為病患者服務

肺結核病的發現、鑒別診斷、治療療效的觀察都離不開影像檢查。胸片是診斷肺結核的基礎影像檢查方法，胸部CT是鑒別診斷常用的檢查方法，胸部MRI應用較少。幾點經驗介紹如下。

影像表現相同的結核病，病理、病變性質可不相同：①塊或球形陰影，在病理上可為被纖維組織包裹的干酪灶(結核瘤)、增殖性結核病灶；②段、肺葉陰影，其病變性質可能為滲出性、干酪性、增殖性或為支氣管內膜結核引起的肺不張；③肺多發結節或球形陰影可為滲出性、干酪性或增殖性病變；④洞陰影，在病理上可為干酪性空洞、纖維性空洞或凈化空洞。空洞內有球形內容物可為霉菌球、血塊或干酪壞死組織；⑤門及縱隔淋巴結增大可分為增殖性病變或干酪性病變。不同性質的病變抗肺結核效果不同，有的療效顯著，有的較差，有的甚至需要外科治療。有的病變在較充分抗肺結核治療下動態變化不明顯，有的甚至出現病變增大，其原因可能是抗肺結核不充分、結核菌有耐藥性或其他原因，肺結核的影像必須與臨床相結合，才可正確理解影像的動態變化。

胸部CT診斷肺結核的依據與胸片相同，如病灶發生在上葉尖后段和下葉背段，呈多形態病灶(斑片狀浸潤、結節、球形、空洞等)是診斷繼發型肺結核的依據；肺門淋巴結增大是診斷原發性肺結核的依據。胸部CT在顯示胸片隱蔽部位的結核灶、結核性支氣管擴張等征象是胸片的補充，有助于支氣管內膜結核的診斷。球形或腫塊形結核灶借助于增強效果，對于病灶邊緣和密度的分析有助于與肺炎和周圍型肺癌鑒別，CT觀察肺門及縱隔淋巴結增大比X線體層確實，CT密度均勻或環狀增強有助于淋巴結結核的診斷。胸片、胸部CT及胸部MRI均根據影像表現診斷，影像可大致反映病理變化，根據影像推斷病變性質與病灶的病理變化不可能完全一致，這是影像診斷的局限性。

肺結核與其他疾病的影像學鑒別是肺結核診斷的必要過程，最多見的是肺結核與肺炎、肺癌的鑒別診斷

特別要重視肺結核與肺癌的鑒別：為了提高肺癌的早期診斷率，對早期各種癥狀的性質應加以區別比較，要重視肺外表現；胸部普通X線檢查是診斷肺癌的重要方法，單一的胸部平片有其局限性，對有癥狀求診，或胸部X線平片有可疑征像和陰性，應進行胸部CT或核磁共振成像檢查，PET-CT可提高肺轉移性腫瘤的診斷；充分利用痰細胞學及纖維支氣管鏡檢查、經皮肺穿刺、胸膜活檢和對淺表腫大的淋巴結等活組織檢查，伴胸腔積液者還可考慮胸腔鏡檢查，以便及時明確診斷；其他細胞或病理檢查如胸腔積液細胞學檢查、胸膜、淋巴結、肝或骨髓活檢；腫瘤標記物包括甲胎蛋白、癌胚抗原、降鈣素、絨毛膜促性腺激素、糖類抗原等，均有參考意義；開胸肺活檢，若經痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢等項檢查均未能確立細胞學診斷，則考慮開胸。肺活檢：雖然早期肺癌與肺結核不易鑒別，但是在臨床診斷中應注意細微的異常征像，密切結合臨床檢查及其他檢查方法，提高肺結核可并發肺癌的認識，對患者進行短期隨訪，這些措施可減少誤診、漏診，從而達到早期診斷、早期治療的目的。

結核瘤：呈球形或腫塊陰影的結核瘤，多發生于上葉尖后段或下葉背段，陰影周圍有衛星灶時診斷比較容易，而孤立陰影與周圍型肺癌、炎癥、錯構瘤鑒別較困難。CT具有較高的密度分辨率，研究結核瘤的邊緣、密度，病灶與肺固有結構的關系和增強效果已成為一些著者感興趣的問題。平掃病灶內鈣化，增強掃描時強化不明顯或病灶周圍部增強者結核瘤多見；瘤灶邊緣光滑結核瘤多見；病灶與胸膜間的黏連帶與周圍型肺癌引起的胸膜凹陷較難鑒別。在MRI上有的結核瘤T1WI中心部為長T1，T2WI為長T2，中心部與周圍部信號不同，此種表現也可見于周圍型鱗癌。結核瘤動態變化較慢，經過6個月、1年或較長時間可無明顯變化。值得提出的是，影像診斷有局限性，診斷確有困難時應做經胸穿刺活檢，以免延誤腫瘤的診斷。

呈肺段肺葉陰影的肺結核：多數肺段肺葉內病灶成分復雜，可見增殖性病灶、干酪性病灶、慢性炎癥及支氣管擴張并存。盡管CT具有較高的密度分辨率，MRI具有較高的組織分辨率，也不能分辨增殖性病灶、干酪性病灶及慢性肺炎，但可以顯示支氣管擴張。此種結核與中央型肺癌的鑒別應著重對于肺段、肺葉支氣管的觀察，大氣管體層、CT、CT仿真內窺鏡、MRI可以觀察支氣管腔狹窄及管腔厚度。纖維支氣管鏡是定性診斷不可缺少的檢查方法，只有病理找到典型結核性病變時方可確診。

空洞陰影：結核性空洞、干酪性空洞呈規則形狀，壁厚均勻；纖維性空洞形狀不規則，壁厚也均勻；根據洞壁厚度較難鑒別干酪性或纖維性空洞。對4mm以上厚壁結核性空洞應注意與肺癌鑒別，空洞外形較規則，有助于結核與周圍型肺癌的鑒別。結核性空洞40%可有液平，需要和肺囊腫繼發感染鑒別。痰菌陽性是結核性空洞確診的根據。

肺門、縱隔淋巴結增大：胸片正側位顯示肺門、縱隔淋巴結增大有一定限度。上腔靜脈后、主動脈窗外側，肺門淋巴結增大明顯時方可顯示。支氣管分支部淋巴結增大相當明顯時才可顯示。CT及MRI在顯示肺門及縱隔淋巴結增大比胸片敏感。2cm以上縱隔內淋巴結中心干酪樣壞死，周圍部為結核性肉芽腫等組織時可呈環狀增強；較小淋巴結的結核性肉芽腫可均勻增強。臨床實踐證明，環狀增強還可見于肺癌淋巴結轉移及淋巴瘤。

胸腔積液：結核性胸膜炎出現胸腔積液時(特別是老年患者)需要與肺癌胸膜轉移鑒別。結核性胸膜炎容易形成包裹，少數肺癌胸膜轉移也可以表現為胸膜包裹性積液，但胸膜輕度均勻增厚、鈣化、黏連是結核性胸膜炎常見的表現。

參考文獻

1 李鐵一.肺結核的影象診斷［J］.中華放射學雜志，2000，34(9):581-582.

2 張淑萍，楊健.高分辨CT在肺結核診斷和鑒別診斷的價值［J］.中華放射學雜志，2003，37(13):758-760.

3 潘紀戍.成人胸部肺結核的CT診斷［J］.中華放射學雜志，2000，34(9):583-587.

4 劉莆庚，潘紀戍.成人縱隔淋巴結結核CT診斷［J］.中華放射學雜志，2001，35(9):655-656.