閉式針刺胸膜活檢術在胸腔積液診斷中的應用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.251

胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現，在我國，胸腔積液病因中最常見的疾病是結核性胸腔積液和惡性胸腔積液，其他病因如類肺炎性胸腔積液、心力衰竭、結締組織病等較為少見。臨床上常有經多種常規檢查手段仍不能明確病因。2008年7月～2011年7月住院患者中，60例臨床診斷為滲出性胸膜炎的患者進行閉式針刺胸膜活檢，現報告如下。

資料與方法

60例均在胸片、B超或CT證實為胸腔積液，全部為滲出液。其中男45例，女15例，年齡19～80歲，平均45.6歲。全部病例均無閉式針刺胸膜活檢術禁忌證，均在治療前行胸膜活檢術。

操作方法：在B定位下或叩診最實音處為穿刺點，局部浸潤麻醉，將帶有針芯的改良Cope套管針經皮刺入胸膜腔內，拔出針芯，見有胸腔積液流出，然后將活檢鉤針插入，將套管針連鉤針壓向3、6、9點胸壁處，使活檢針與胸壁呈近乎水平位置，使活檢針缺口貼近壁層胸膜，并將其鉤住，然后抽出活檢鉤針，保留套管針，并迅速插入針芯。反復上述操作，鉤取3～4塊大小理想的胸膜組織，標本經固定處理后送檢。

結 果

60例閉式針刺胸膜活檢患者中51例取材成功，成功率85%；病理診斷確診為結核性胸腔積液27例(45%)，腫瘤14例(23.3%)，慢性炎癥10例(16.7%)，未獲得胸膜組織9例(15%)。其中，病理確診率41例(68.3%)；結核性胸腔積液年齡19～70歲，平均37.1歲，惡性胸腔積液年齡46～80歲，平均57.7歲。慢性炎癥10例及未獲得胸膜組織9例患者中，又有11例經診斷性抗癆治療后，癥狀消失，胸水吸收；另8例在胸水找到瘤細胞或轉上級醫院確診為惡性胸水。最后確診為結核性胸腔積液38例，病理符合率27/38(71.1%)，惡性胸腔積液22例，病理符合率14/22(63.6%)。60例患者中僅1例發生胸膜反應，1例發生氣胸，發生率均1.7%。

討 論

胸腔積液是由多種病因引起的，可為胸膜本身的病變，亦可為繼發于胸膜以外其他病變。臨床上以獲取病變組織進行組織細胞學檢查為“金標準”；故能獲得病變胸膜組織的病理診斷，為胸膜病變重要的診斷依據。原因不明的胸腔積液是胸膜活檢的指征［1］。

本組60例胸腔積液患者中51例成功取得胸膜組織，成功率85%；胸膜活檢陽性率68.3%，類似于國內文獻報道(40%～75%)［2］。結核性胸腔積液病理符合率71.1%，符合國內文獻報道(60%～80%)［3］；惡性胸腔積液，病理符合率63.6%，與國內文獻報道相符(40%～75%)［4］。這說明胸膜活檢若獲取到病理組織，對大部分胸腔積液的病因能明確診斷。故對于經過多種常規檢查手段(胸水實驗室檢查、結核菌素試驗、腫瘤標志物、脫落細胞學檢查及B超、胸片、CT等)不能明確診斷的胸腔積液患者，進行胸膜活檢具有較高的診斷價值。

而本組病例出現胸膜活檢陰性結果的原因可能為：①未獲取胸膜組織和獲取正常胸膜組織而非病變胸膜組織；②獲取的胸膜組織為非特異性炎癥病變，不能確診；③部分患者病程較長，胸膜肥厚黏連、纖維化較為嚴重，影響診斷；④可能與操作者熟練程度及經驗有關。

因腫瘤和結核在胸膜上是呈灶性分布，一次活檢不一定獲得陽性結果，故采用多次多部位穿刺活檢以提高陽性率［5］。本組共有2例腫瘤，2例結核，均經兩次胸膜活檢才確診。

閉式針刺胸膜活檢術主要并發癥為氣胸、出血、胸膜反應、感染、腹內臟器誤傷等；主要預防措施：①做好患者思想解析工作，解除患者緊張、顧慮情緒；局麻應充分，特別是胸膜麻醉(可在進入胸膜腔前多注入點局麻藥)；本組有1例胸膜反應與麻醉不充分及患者精神緊張有關。②穿刺處胸水深度＞3cm，可安全操作。③更換針芯時，動作應迅速，可用拇指先堵住套管口，并迅速插入針芯；本組1例發生少量氣胸，即為活檢時外界空氣從套管口漏入胸腔所致，發生率為1.7%，與文獻相符［6］。④穿刺時應沿下一肋骨上沿進針，可避免損傷肋間血管和神經。⑤注意無菌操作觀念。⑥應有扎實解剖學知識，避免過低位穿刺而損傷腹內臟器。

22例惡性胸腔積液患者，年齡46～80歲，平均57.7歲。提示＞40歲，特別是＞45歲的不明原因胸腔積液，應高度懷疑惡性胸腔積液的可能。

總之，閉式針刺胸膜活檢術在原因不明胸腔積液的病因診斷中確診率較高，操作簡便，耐受性良好，并發癥少見，費用低，且可重復多次、多部位操作，患者容易接受。故在縣級及以下醫院，特別是無支氣管鏡、胸腔鏡等昂貴的檢查設備及開胸活檢條件的醫院，不愧是一種較好的、簡便、安全、經濟的診斷手段，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1 陳灝珠.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:1761.

2 葉任高，陸再英，主編.內科學.北京:人民衛生出版社，2006:107.

3 彭衛生，王英年，肖成志，主編.新編結核病學.北京:中國醫藥科技出版社，2003:219.

4 中華醫學會編著.臨床診療指南呼吸病學分冊.北京:人民衛生出版社，2009:147.

5 曹雪如.胸膜活檢診斷不明原因胸腔積液的臨床分析.臨床肺科雜志，2006，11(3):292.

6 朱元玨，陳文彬.呼吸病學.北京:人民衛生出版社，2006:491.