輸血治療十二指腸潰瘍并急性上消化道出血1例

關鍵詞 出血 潰瘍 輸血

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.290

病歷資料

患者，男，58歲，以“無明顯誘因出現柏油樣稀便半個月”，為主訴，來院就診。患者在半個月前無明顯誘因出現柏油樣稀便，不成形，量少，接著出現頭暈、乏力，當地衛生院考慮為“貧血原因待查”，給予對癥支持治療，癥狀無緩解。入院前3小時，自覺有惡心、腹痛，嘔吐咖啡色液體并混有少量血塊伴有胃內容物3次，共計約900ml。后因失血過多而暈倒，被家人凌晨3時送本院急診。患者既往健康欠佳，患有慢性萎縮性胃炎，否認有外傷史和輸血史。查體：PB 75/40mmHg，P 106次/分，S 23次/分，T 38.3℃，患者神志昏迷、表情痛苦、面色蒼白、仰臥位、抬入病房，呼吸急促、四肢厥冷；全身呈明顯脫水癥狀，腹平軟、上腹壓痛陽性、無反跳痛、肝脾肋下未觸及、腹水征陰性，腸鳴音活躍。入院后30分鐘再次嘔吐鮮紅色夾雜咖啡色凝塊液體，量約600ml，緊急予以吸氧，開通雙靜脈通道，抽取血樣本送檢和申請交叉配血等處理。立即快速輸注0.9%生理鹽水、林格液、5%葡萄糖、去病毒血漿800ml、冷沉淀4U等對癥處理。次日凌晨7時輸注3μ紅細胞懸液，患者生命體征基本恢復正常。初步考慮為上消化道出血。后經住院治療觀察7天，基本恢復正常出院。

臨床分析與輸血處理：本病例屬持續嚴重的上消化道出血。盡管當時病因尚不明確，但見于患者出血量達1500ml，考慮需要聯合輸注相關血液成分：大量輸注血漿補充凝血因子和血漿蛋白增加膠體滲透壓，輸注紅細胞改善組織供氧，以應對可能出現的休克。首先采集血常規，血型及凝血四項檢測，檢測結果顯示：血型：“O”型Rh (+)、Hb 43g/L，WBC 11.6×109/L，PLT 128×109/L，凝血四項：PT 21秒、TT 16.3秒、APTT 49.2秒、Fbg 2.324g/L。提示凝血四項超出正常范圍，首先考慮需輸注冷沉淀及血漿補充相關凝血因子，以到達及時有效止血的目的。同時給予一定量晶體液擴容。及時輸入0.9%生理鹽水300ml、5%葡萄糖500ml、去病毒血漿800ml，多巴胺升壓等其他對癥處理。約10分鐘后開通第二靜脈通道予以快速輸注冷沉淀以達到及時有效止血的目的。經緊急處理后，患者休克癥狀得以緩解，生命體征平穩，并于凌晨7時及時輸注紅細胞懸液3u，失血引起的癥狀得以明顯改善。復查Hb 56g/L，PT 16秒、TT 15.2秒、APTT 31.3秒、Fbg 2.89g/L，凝血四項恢復正常范圍。后經功能檢查診斷為：①十二指腸潰瘍合并賁門黏膜撕裂癥；②急性上消化道出血。幽門螺桿菌(++)。

討 論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。是常見的急癥，病死率高達8%～13.7%。上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。

本病例入院時，采取了擴充血容量，恢復組織再灌注的處理措施的前提下，輸注冷沉淀4U以達到及時有效止血的目的，并及時輸注適量紅細胞糾正組織缺氧的處理方法為一種正確有效的應急搶救方法。因為血液稀釋后黏滯性降低、有助于增加靜脈回流和心排血量，改善組織細胞脫水狀態，補充組織間液，有助于組織的再灌注［1］。相反，首先選擇輸注紅細胞和血漿并不適合、甚至會加重組織灌注不足，加重患者缺氧癥狀。

急診處理過程中，見于患者凝血四項中PT、APTT兩項延長，考慮補充內、外源性凝血因子，輸注冷沉淀，不僅達到及時補充凝血因子有效止血的目的，而且對本病例的消化道潰瘍面及賁門撕裂傷有修復作用。冷沉淀的主要成分是：FⅧ、Fg、vWF、纖維結合蛋白(Fn)和FⅩⅢ。①冷沉淀中的FⅧ促凝血抗原和FⅧ有關的瑞斯托雷素輔助因子等組成大分子復合物，可加速FⅩ活化，促進血小板聚集，有助于血小板因子Ⅲ的釋放和形成內源性凝血活酶，其含量增加可促進內源凝血系統激活加快。②Fg是凝血公共途徑上的效應分子，其含量最多可似內源性和外源性凝血途徑加快。③Fn是一種黏性糖蛋白，具有促進纖維蛋白交聯、細胞黏附上皮細胞移引、修復和分化作用，同時具有抑菌、抗感染和免疫調控作用［2］。創傷及嚴重感染時，Fn被大量消耗，輸注冷沉淀后，Fn含量明顯提高，尤以輸注30分鐘后最明顯，2小時后可保持較高水平。當黏膜病變時，用冷沉淀是有效的。經上述處理使凝血四項中PT、APTT恢復正常，出血癥狀得以緩解。所以本病例輸注冷沉淀不僅在急診搶救中起到及時有效止血作用，而且對患者病癥的治療及改善愈后有更重要的臨床意義。

在白蛋白供應不足的情況下，對患者采用血漿制劑補充白蛋白，提高膠體滲透壓更為合理，因為大量晶體液輸入后很快溢出血管，單獨應用時需輸3倍的液體量才能維持原先水平的循環容量，而血管內液體溢出滲入皮下，導致組織水腫；膠體液則易于保留在血管內，既可維持循環血容量又避免了組織水腫，不失為急診搶救的有效補充措施。

綜上所述，臨床上遇到急性消化道大出血，首先根據病情給于充分擴容、明確出血原因、有效止血、糾正休克的處理措施較重要；同時聯合新鮮冰凍血漿、冷沉淀及紅細胞懸液等特殊血液成分，特別是冷沉淀的及時應用，對本病例的及時有效止血作用及病情愈后有深遠的臨床意義，在臨床輸血治療中值得推廣和應用。治療中提倡成份血的科學、合理、及時應用，程序化、規范化、配合性輸注，對因急性大失血的危重患者糾正休克治療是一種有效途徑。

參考文獻

1 招偉賢，黎涌，等.備血不足手術大量失血的應急策略［J］.中國輸血雜志，2008，12:327.

2 何子毅，田兆嵩，等.冷沉淀的臨床應用［J］.中國輸血雜志，2008，12:988.