腹部術后切口裂開4例原因分析及處理

關鍵詞 術后切口裂開 預防與處理 原因分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.299

腹部術后切口裂開，多發生在較大腹部術后1周左右，這類患者往往營養狀況欠佳，因而組織愈合能力差。腹部切口裂開可分為部分裂開和完全裂開兩種。前者指腹壁切口的一層或多層裂開，而皮膚或腹膜仍保持完整；后者則指腹壁全層裂開，若內臟亦凸出切口，則稱為內臟膨出。腹部切口裂開是一種嚴重并發癥，且增加醫療費用。其發生率1%～3%；死亡率10%左右，但有報道高達35%。近年來由于治療方法的改進和縫合器材的進展，其發生率和死亡率均明顯下降。2007年11月～2011年11月收治發生切口裂開患者4例，均痊愈出院，現報告如下。

病歷資料

例1：患者，男，51歲，消瘦，膽囊切除術后8天，劇烈咳嗽后傷口全層裂開伴腸管脫出。經再次在全麻下，將已突出切口的腸管，以含有抗生素的等滲鹽水沖洗后，還納入腹腔。裂開之切口經反復沖洗后，去除殘留的線頭，以7號絲線間斷縫合腹膜后，再加作腹膜外減張縫合，切口其他各層按次縫合而愈合。

例2：患者，男，79歲，肥胖，膽囊切除術后7天，乘車回家途中因汽車顛簸，突然切口全層裂開，伴小腸脫出，再次入院同法縫合，痊愈出院。

例3：患者，女，64歲，肥胖，膽囊切除術后5天，切口有少許脂肪液化，劇烈咳嗽后，切口敷料被淡紅色滲液浸透，換藥時發現切口全層裂開，經再次同上縫合而愈。

例4：患者，男，76歲，肥胖，輕微咳嗽，膽囊切除術后7天，無明顯原因出現切口全層裂開，經再次同上縫合痊愈出院。

討 論

全身情況：年老體弱和伴隨疾患是主要因素：①年齡與性別：年齡越大發生率越高，60歲以上的患者約5%有此并發癥，為年輕人的3～6倍，而男性又多于女性，其比例約4:1，本組患者平均年齡67.5歲，男女比例3:1，與文獻報道基本一致。②伴隨疾患：全身營養狀況差，組織愈合能力不佳，切口容易裂開，導致此種情況的疾患有糖尿病、尿毒癥、黃疸、低蛋白血癥、慢性支氣管炎、免疫抑制、腫瘤以及長期應用類固醇激素等。本組例1營養不良，其他3例均有不同程度的咳嗽，與文獻報道吻合。

局部因素：縫合不當、腹內壓增加和切口愈合不良是導致切口裂開的3個主要原因，而且兩種以上因素較單一因素造成切口裂開的情況更多見。①縫合不當：是最重要的單一因素。許多切口裂開源于縫線切割開了筋膜層，為避免發生此種情況，應掌握正確的縫合技術，包括整齊的切口，輕柔操作，以防筋膜層失活，正確的進針和打結以及選用合適的縫線等。縫線需距切口1～3cm，間距1cm左右。此外，麻醉效果欠佳，腹部肌肉不能滿意松弛時，使術者不能準確關閉切口，也是造成腹部切口裂開的間接因素。例3、例4麻醉效果欠佳，關腹時縫線切割了腹膜層，可能為其切口裂開的原因之一。②腹內壓增加：慢性梗阻性肺呼吸道疾患，由于應用腹肌協助呼吸可使腹內壓升高；術后嘔吐、呃逆、劇烈咳嗽和噴嚏均可使腹內壓突然增加。其他因素有術后腸梗阻、肥胖、肝硬化腹水及排尿排便困難等。本組3例均較肥胖且伴有不同程度的咳嗽，導致腹內壓增加的因素較明顯。③傷口愈合不良：半數以上切口裂開病例伴有感染，另外切口積液、積血時，均妨礙切口對攏，延遲愈合。本組尚無切口感染，僅1例患者有脂肪液化，與文獻報道不符，由于觀察的病例數尚少，有待進一步證實。

綜上所述，切口裂開的根本原因是組織愈合不良而非縫線不牢，故術前應對患者情況和影響愈合能力的疾患有全面了解，并作出相應處理。近年來由于環境污染日趨嚴重、人民生活水平提高，人口老齡化日趨明顯，慢性肺呼吸道疾病及糖尿病在逐年上升，故下面重點介紹此兩種病的處理：慢性支氣管炎的患者，吸煙術前2周戒煙，長期咳膿性痰者術前應給予廣譜抗生素治療2周；術前指導老年慢性阻塞性肺疾病患者作咳嗽和深呼吸鍛煉，正在服用支氣管擴張劑，應繼續服用至手術日早上。在患者不能口服藥物期間，為防止圍手術期發生支氣管痙攣，可給予腎上腺受體激動劑氣霧吸入和氨茶堿靜脈點滴，以安全渡過手術應激狀態。糖尿病患者應控制血糖至11.1mmol/L以下；有酮癥酸中毒時應積極糾正；糖尿病圍手術期的準備方案是，術前24小時停用口服降糖藥，手術當天早晨停用中效和長效胰島素制劑，術前午夜后不再經口飲食，清晨6點開始以100～200ml/小時的速度點滴葡萄糖鹽水加20mmol/L氯化鉀，然后從另一條靜脈途徑滴注胰島素25U+250ml鹽水，將第一個75ml經輸液管排出以占據導管內的蛋白結合部位。胰島素以1～2u/小時速度經泵輸注。每30分鐘測血糖1次直至血糖維持在8.34～11.12mmol/L水平，然后每小時檢測1次，直到患者清醒。隨后改為4小時檢測1次，直至患者恢復飲食，并改為維持方案：取患者術前每天胰島素劑量的80%，2/3用中效胰島素，1/3用普通胰島素，同樣根據血糖濃度檢測調節用量。糖尿病患者行急診手術的術前準備：所用藥物及方法同前，其中要注意：①血糖下降速度不能過快，以平均每小時下降5.56mmol/L為宜，當血糖降至13.9mmol/L時便應輸注適量葡萄糖以防止低血糖發生。血糖維持在8.34～16.7mmol/L水平便可。②胰島素用量以小劑量為宜，且邊用邊調整，應與血糖檢測相結合。③由于脫水、酸中毒和應用胰島素等因素，造成機體缺鉀，故補鉀問題不應忽視。

為完善閉合切口，在技術上應注意幾方面：①選擇恰當的切口，一般認為橫切口裂開機會少一些，但有人持不同意見和結果，故應以顯露手術野，便于操作為宜。②應用可靠的縫合材料、縫線，近年的人工合成線強度大，且耐受感染導致的降解，明顯優于腸線，適用于筋膜層的縫合。此外，合適的縫線也是較重要的因素，過粗容易引起異物反應，影響切口愈合；過細容易切割筋膜層，導致切口裂開；縫合時要注意消除死腔，造瘺口及引流管均要另戳口引出，避免從原切口通過，以降低傷口感染和裂開的發生率。③正確的縫合方法，除腹膜層外，間斷縫合較連續縫合可靠，對血液供應影響小；縫合勿過稀，不要離切緣太近等。關鍵在于組織對和好、張力小和保持良好的血液循環。④及時傷口換藥，清除傷口的積血、積液，對預防傷口感染促進傷口愈合，有一定的作用；對有可能發生切口裂開的病例，可預防性加用減張縫合，術后應用多頭腹帶包扎傷口等，有一定效果。