基層醫(yī)院強(qiáng)直性脊柱炎誤漏診分析

摘 要 目的：分析基層醫(yī)院強(qiáng)直性脊柱炎誤診情況和原因。方法：利用兩家社區(qū)醫(yī)院和1個(gè)縣級(jí)中醫(yī)院2年內(nèi)門診復(fù)診病例資料，查閱到早期強(qiáng)直性脊柱炎(AS)誤漏診病例32份，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：誤漏診的原因分別為：既往未明確診斷15例(46.88%)；既往診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例(15.63%)；既往診斷為腰椎間盤突出5例(15.63%)；既往診斷為腰肌勞損4例(12.5%)；既往診斷為滑膜炎3例(9.38%)。結(jié)論：基層醫(yī)院存在對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎診斷困難，誤診漏診率高的情況。因此應(yīng)提高基層醫(yī)院對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷水平。

關(guān)鍵詞 基層醫(yī)院 強(qiáng)直性脊柱炎 誤診

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.301

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是脊柱的慢性進(jìn)行性炎癥。強(qiáng)直性脊柱炎病程長，多數(shù)患者的發(fā)病較隱匿，且由于基層醫(yī)院對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎認(rèn)識(shí)不足，故經(jīng)常出現(xiàn)誤漏診情況［1］。分別從3家基層醫(yī)院2006年5月～2009年5月的復(fù)診病例中收集32例強(qiáng)直性脊柱炎誤診、漏診病例進(jìn)行分析和總結(jié)。

資料與方法

在3家基層醫(yī)院(含兩家社區(qū)醫(yī)院、一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院)門診復(fù)診病例中查閱2年內(nèi)早期強(qiáng)直性脊柱炎(AS)誤漏診病例32份，其中男20例，女12例；年齡14～55歲，平均33.4歲；其誤漏診的情況：既往不明原因的腰部、肢體關(guān)節(jié)疼痛，診斷不明確治療效果差15例(46.88%)；既往診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例(15.63%)；既往診斷為腰椎間盤突出，且治療效果差5例(15.63%)；既往診斷為腰肌勞損，治療效果差4例(12.5%)；既往診斷為滑膜炎，治療效果差3例(9.38%)。

誤漏診原因分析

患者自身不重視。強(qiáng)直性脊柱炎起病多隱匿，早期癥狀輕，不被患者重視，部分以外周關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，患者誤認(rèn)為是單純風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛而未予重視，往往自己購藥治療而很少就診，延誤了診斷與治療。

醫(yī)生接診早期忽略家族遺傳史。AS是一種具有高度遺傳性的疾病，基層醫(yī)師對(duì)家族史的詢問和記錄上疏漏，影響了對(duì)該疾病的早期判斷。

早期強(qiáng)直性脊柱炎癥狀體征不典型。AS早期癥狀主要表現(xiàn)為腰部疼痛或輕度不適癥狀，體征早期為骶髂關(guān)節(jié)深壓痛。這些癥狀和體征缺乏特征，一些其他疾病也不同程度的存在以上癥狀體征，易導(dǎo)致該疾病早期誤診。同時(shí)基層醫(yī)師對(duì)該疾病的幾項(xiàng)專科檢查，如骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、骨盆分離及擠壓試驗(yàn)、Schober試驗(yàn)等未能掌握和正確檢查，不能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)陽性體征，也是引起誤漏診的原因。

基層醫(yī)院檢驗(yàn)手段簡單。AS實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性指標(biāo)，盡管強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27密切相關(guān)，C-反應(yīng)蛋白在活動(dòng)期時(shí)明顯升高，但基層醫(yī)院多無條件檢驗(yàn)。且HLA-B27也不是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的必要條件，基層醫(yī)院常常僅檢驗(yàn)類風(fēng)濕因子，血沉等常規(guī)項(xiàng)，手段較單一對(duì)AS的輔助診斷幫助較小。

強(qiáng)直性脊柱炎最早最典型的病理病變?cè)邝诀年P(guān)節(jié)。98%以上的病例早期既有了骶髂關(guān)節(jié)的X線表現(xiàn)，因此早期放射學(xué)檢查有助于早期診斷，但骶髂關(guān)節(jié)病變部位的X線早期表現(xiàn)有時(shí)僅為骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，其X線影像的骶髂關(guān)節(jié)炎改變不明顯，基層醫(yī)院又缺乏CT、MRI等高分辨影像檢查設(shè)備輔助診斷［2］。同時(shí)部分基層醫(yī)師影像學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不夠，加之對(duì)其重要性又認(rèn)識(shí)不足，不了解骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷AS的必備條件，雖然進(jìn)行一些腰椎及外周關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查，但卻漏拍了骶髂關(guān)節(jié)片，而失去了確診的重要依據(jù)，即使是拍了骶髂關(guān)節(jié)X線片也不能正確判斷，而導(dǎo)致誤診漏診的產(chǎn)生。

與其他疾病的鑒別方法掌握不牢。強(qiáng)直性脊柱炎與腰肌勞損、腰椎間盤突出、泌尿生殖系感染等所致的腰部癥狀有許多相似的表現(xiàn)，基層醫(yī)師往往首先考慮這些常見病。此外把本病引起的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)當(dāng)作獨(dú)立疾病，如虹膜炎、心肌炎等，也是導(dǎo)致誤漏診的原因。

討 論

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)在我國的發(fā)病率0.3%，主要發(fā)生于20～30歲的男性，男女比例約3～5:1(有材料顯示男女比例10:1)，于人體組織相關(guān)性抗原HLA-B27有關(guān)，約一半患者首發(fā)癥狀為外周關(guān)節(jié)炎。自然史可以分腰痛期、后凸畸形緩慢進(jìn)展期、加速進(jìn)展期、穩(wěn)定期四個(gè)階段［3］。

該疾病早期的主要特征為腰部酸脹，晨僵，活動(dòng)受限、休息后緩解等不典型癥狀，該階段診斷困難但也非常重要。強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)目前多使用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵缙贏S病例即存在骶髂關(guān)節(jié)病變，該關(guān)節(jié)是強(qiáng)直性脊柱炎最易侵犯，也是最早受損的部位。通常兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，骨質(zhì)疏松，軟骨下皮質(zhì)骨密度減退，呈絨毛狀，間隙加寬，因脫鈣不規(guī)則，或鋸齒狀，或串珠狀。繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)面侵蝕，軟骨下骨硬化，軟骨破壞后關(guān)節(jié)兩側(cè)骨質(zhì)出現(xiàn)密度增加，使關(guān)節(jié)逐漸融合。故該診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查：骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)≥2級(jí)或單側(cè)3～4級(jí)和伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)即可肯定診斷。

該疾病迄今尚無法根治，目前治療目的在于：控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢(shì)，防止畸形和功能障礙。AS的早期診斷意義重大，規(guī)范的藥物治療，指導(dǎo)臥姿和功能鍛煉，防治畸形，即使將來患者脊柱發(fā)生強(qiáng)直，也能保持最佳的功能位置提高生活質(zhì)量，故基層醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該疾病的診斷方法的學(xué)習(xí)，從而減少或避免誤漏診的出現(xiàn)，避免病情進(jìn)展后形成嚴(yán)重的畸形和功能障礙。

參考文獻(xiàn)

1 陳煥亮，屈燕銘，李義凱.強(qiáng)直性脊柱炎誤診分析與對(duì)策.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，10:32.

2 趙志，高之振，潘功.HLA-B27、X線、CT在強(qiáng)直性脊柱炎早期臨床診斷中的價(jià)值.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，12(6):1229-1230.

3 邱貴興.骨科學(xué)高級(jí)教程.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:551-557.