甲狀腺功能減退癥的誤診

關鍵詞 甲狀腺功能減退 誤診

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.302

甲狀腺功能減退癥(Hypohyroidism)簡稱甲減，是由于甲狀腺激素的合成，分泌或生物效應不足而引起的一種綜合征。病因較復雜，以原發性者多見，其次為垂體性者，其他均屬少見?；颊呖赡軙霈F四肢無力、內分泌功能減退、低血壓、眩暈、肌性肌無力、體型異常、呼吸異常等癥狀。系多種原因所致的甲狀腺素合成分泌不足，或生物學效應不足引起的全身性內分泌疾病。甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環前面，由兩側葉和峽部組成。甲狀腺功能減退癥在內分泌疾病中最易誤診的疾病之一，近年國內外關于甲減的誤診報告亦較常見；根據不同醫院的統計資料分析，誤診率可達56.25%［1］，甚至更高。誤診原因不僅僅因為其臨床表現多樣化，更重要的是臨床醫生對本病的重視與認識不夠，警惕性不高所致。

為了提高臨床醫生對本病的認識，做到早期診斷，減少誤診，現將有關甲減的病生基礎，臨床表現鑒別診斷的材料綜述成本文。

甲減的病理生理基礎

眾所周知，甲狀腺素的主要作用是促進物質與能量的代謝。甲減時，將導致機體物質與能量代謝紊亂，主要表現為黏液性水腫，含有透明質酸黏蛋白，黏多糖的液體在組織內浸潤，皮下組織肌纖維包括心肌等。另外全身的組織細胞核酸與蛋白合成代謝酶系統活力減弱，各種漿膜腔含有蛋白很多的滲出液，另有研究表明漿膜腔積液與病程長短無關，與T3T4值大小無關，可能與機體耐受性有關。

甲減的臨床表現

本病系全身性內分泌病，故臨床癥狀體征復雜?？杀憩F多個系統的癥狀?，F將主要常見表現綜述如下：①皮膚臉容：全身浮腫，虛胖，精神不振，有其形而無其神，表情淡漠。②心血管系統：甲減患者70%～80%有心血管系統的臨床表現，因心肌黏液性水腫所致。癥狀：胸悶，心悸；體征：心動過緩，心音減弱，心界擴大等，ECG示：低血壓，T波倒置，QRS增寬，P-R延長，心律失常等，但缺血性心絞痛心衰較少見。心臟B超：心包積液較常見，可達50%以上，心博出量減弱。③血液系統：甲狀腺素缺乏致紅細胞生成素減少，使造血功能受抑制，另外內因子與維生素B12吸收障礙亦有作用。故而貧血最常見。另外由于粒細胞功能低下，易于感染也可見。④消化系統：甲減患者自身免疫性疾病較常見，25%患者全胃壁細胞抗體陽性，50%患者有完全性胃酸卻乏，故而常有厭食，腹脹，便秘嚴重出現麻痹性腸梗阻等。⑤泌尿系統：甲減患者一般泌尿系統損傷少，但甲減患者可有腎小球腎小管基底膜變厚，內皮細胞增值，毛細胞血管通透性變化，因而某些腎功能和蛋白尿改變，但程度較輕。⑥其他系統：肌肉骨骼可有肌張力肌力異常，多漿膜腔積液以心包積液為最多見。精神反應遲鈍，甚至出現黏液性水腫昏迷。

甲減的診斷

甲減診斷并不難，根據病史臨床表現，實驗室檢查TT3，TT4，FT3，FT4。另外在基層醫院條件有限情況下，可先行診斷性治療。甲減需要注意低T3綜合征與低T4綜合征。

甲減的鑒別診斷

以下主要是近年來報道最多最易誤診的疾?。孩殴谛牟?，心肌?。簝烧吲R床表現都有胸悶心悸，ECG示心肌缺血表現，但甲減性心臟病癥狀較輕，雖然ECG示心肌缺血，但少有缺血性心臟病的癥狀，如心絞痛，X線透視示心臟擴大，搏動減弱，易與心肌病混淆，但心臟B超可相鑒別。臨床上如有心動過緩，ECG示低電壓，T波低平倒置，P-R延長，應考慮到甲減：①臨床上無明顯誘因的心功能低下表現；②又無器質性病變可尋的，要考慮到甲減；另外要注意患者心臟外體征癥狀，及全身情況，全面分析。⑵心包積液：甲減性心包積液起病隱匿，無任何先兆，一般發現均已有大量積液，而心包填塞癥狀不明顯，因而易于其他心包炎所致心包積液相鑒別。另外心包穿刺液亦可鑒別，甲減性心包積液比重高，蛋白含高，蛋白與細胞分離，黏滯度高，X線表現球形積液多見。⑶慢性腎小球腎炎：浮腫，貧血，尿量尿常規腎功能改變易誤診，且甲減亦可有凹陷水腫且高達到一個新的水平62.5%。但甲減所致腎功能與尿常規改變較輕，與臨床癥狀不吻合，觀察分析仔細也不難鑒別。⑷慢性胃炎：甲減性胃腸病，除胃炎癥狀外便秘更常見，由于胃腸道平滑肌受損及低血鉀所致。本病其他藥物治療效果不佳。臨床上難治性胃炎，應做甲狀腺功能檢查減少誤診。⑸貧血：甲減性貧血，其他藥物治療效果不佳，臨床上遇到原因不明，且血液學檢查無明顯病變，貧血應考慮到甲減性貧血。⑹其他易于誤診的疾?。禾匕l性水腫，肥胖病，關節炎，精神病(抑郁癥)，心源性休克等。

減少誤診的方法

甲狀腺機能減退癥，一經確診即需終身依賴甲狀腺激素替代治療，療效較好，大多數病人經過治療能生活自理堅持工作，因此，在治療中不能自行停藥或減量并積極預防應激(寒冷、感染、手術、外傷)狀態發生。少數病人因粘液性水腫低體溫昏迷，垂體危象而死亡。一旦發生危象必須急送醫院進行搶救治療。

加強業務學習，提高自身業務素質，開拓視野，擴廣臨床思路。要善于自我反省，否定自己診斷。對病史深入調查，不可表現與輔助檢查仔細分析，認真體格檢查，不可單憑片面之癥而主觀臆斷，要善于抓住疾病的本質與特征。注意觀察病情變化，觀察中用藥，用藥中觀察，不要只求表面緩解，要知其病因，減少誤診。

參考文獻

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