上消化道穿孔超聲診斷與誤診原因分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.389

上消化道穿孔起病急，發(fā)展迅速，是外科常見急腹癥之一，及時準確診斷治療對防止穿孔導(dǎo)致的并發(fā)癥至關(guān)重要，現(xiàn)經(jīng)過手術(shù)證實50例上消化道穿孔，2例壞疽闌尾周圍膿腫伴穿孔，1例闌尾周圍膿腫合并氣腹，及1例急性胰腺炎住院治愈，超聲診斷為上消化道穿孔聲像圖資料進行分析，目的在于探討上消化道穿孔診斷價值及進行誤診分析。

資料與方法

一般資料：2009年5月～2011年10月經(jīng)超聲診斷收治胃腸穿孔患者53例，男40例，女10例，年齡15～72歲，平均46歲，其中有上腹部急性持續(xù)劇痛，并波及全腹45例，臍周疼痛轉(zhuǎn)移于有下腹5例，潰瘍病史25列，壓痛、反跳痛、腹肌緊張者51例。3例患者只有局部癥狀，壓痛。病程1天～1周。

儀器與方法：使用西門子彩色超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～10.0MHz。取仰臥位及左側(cè)或右側(cè)臥位，常規(guī)腹部連續(xù)掃查，重點探查肝、脾區(qū)、膽囊區(qū)，如發(fā)現(xiàn)肝前有游離氣體需變換體位來確定腹腔游離氣體存在，同時對十二直腸壓痛部位仔細觀察，胃及十二直腸周圍及腹盆腔有無積液及異常雜亂團塊。腸道有無擴張，積氣及蠕動減弱消失。所有患者均進行腹部X線檢查及手術(shù)。

結(jié) 果

50例經(jīng)手術(shù)及病理證實胃十二直腸上消化道穿孔，其中胃小彎穿孔27例，胃、十二直腸后壁穿孔3例，十二直腸球部穿孔19例，外傷性胃穿孔1例，闌尾炎穿孔2例，闌尾周圍膿腫合并氣腹1例。

討 論

回顧性分析本組病例的超聲表現(xiàn)，其聲像圖特征主要有直接征象穿孔區(qū)“漏斗”“通道”征；腹腔內(nèi)游離氣體；腹腔積液；腹部包快。由于消化道穿孔部位高、穿孔小、內(nèi)容物少，空腹狀態(tài)下穿孔，穿孔后胃內(nèi)容物流出刺激周圍組織收縮，穿孔點閉鎖，超聲聲像圖中只出現(xiàn)腹腔積液及腹部包塊，很難發(fā)現(xiàn)具體穿孔位置，甚至無明顯陽性聲像表現(xiàn)，本組54例胃腸穿孔患者手術(shù)前均形超聲檢查術(shù)后證實2例胃前壁穿孔者探及胃前壁微小中斷，和伴有密集強光點胃腸內(nèi)容物引起的腹腔積液及周邊少許無回聲區(qū)，腹腔積液易誤認為是腸內(nèi)積液，此時應(yīng)延時仔細觀察，同時適當降低機器增益或改變體位觀察液體是否向低位運動，還可以讓患者深呼吸，看液體和腸管是否同步運動，結(jié)合高頻探頭更有利于腹腔積液與腸內(nèi)容物鑒別，有很多消化道穿孔的患者超聲初診無明顯異常。通過變換體位，連續(xù)多切面掃查，超聲對游離氣體顯示敏感，注意與胃腸氣體、肺內(nèi)氣體鑒別，20例未見游離氣體，考慮可能與病變部位穿孔小，未嘗內(nèi)容物堵塞周圍組織粘連，穿孔時間短所至，而46例于膽囊周圍、胰腺周圍，肝下間隙探及腹腔積液及腹部包塊。1例胰腺周圍探及少量液區(qū)，被誤診胰腺炎，兩例壞疽闌尾周圍膿腫穿孔或產(chǎn)氣桿菌感染導(dǎo)致氣腹因探及隔下游離氣體而誤診為上消化道穿孔。

典型的消化道穿孔診斷不難，但臨床上易與急性膽囊炎，胰腺炎，壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫穿孔、氣腹相混淆。本組3例闌尾，1例胰腺炎誤診為上消道穿孔，筆者認為對本病缺乏足夠認識，手法不熟，經(jīng)驗不足，檢查不夠詳細，全面。膽囊炎引起膽囊周圍積液，首先膽囊壁增厚明顯。急性壞死性胰腺炎，結(jié)合細胞反應(yīng)蛋白及血清、尿淀粉酶較易與上消化道穿孔所致腹腔積液鑒別。與腸道產(chǎn)氣桿菌所制氣腹、闌尾周圍膿腫穿孔所致膈下游離氣體鑒別，多因病史及臨床表現(xiàn)不典型，病程較長，超聲顯示炎性雜亂團塊位置高于右下腹，不易明確診斷。

超聲結(jié)合上消化道穿孔的聲像圖表現(xiàn)，能提高其診斷的準確性，能對腹腔臟器引起急腹癥的鑒別診斷提供依據(jù)。對消化道穿孔診斷尤其有獨特優(yōu)點。