健康檔案隨訪模式初探

關鍵詞 健康檔案 隨訪

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.343

《廣州市基本公共衛生服務項目單和服務包(2010年版)》明確規范社區衛生服務中心的行為和職能［1］。健康檔案是醫療衛生機構為居民提供醫療衛生服務過程中的規范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化記錄文件［2］。隨訪是健康檔案動態管理的過程，是健康檔案管理的基本原則，也是社區衛生服務工作開展的前提條件。

瑞寶社區利用門診隨訪、電話隨訪、義診、居委群訪和家庭訪視五方面結合的方式，對已建檔居民進行隨訪追蹤服務，及時獲得居民健康信息，進行健康評估與健康生活方式干預，增進居民身體健康，降低發病率，減少相關醫療費用支出，保證了社區衛生服務醫療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育“六位一體”功能的實現。

資料與方法

隨訪目的：通過隨訪，能夠了解轄區居民的健康狀況，掌握轄區居民主要健康問題和流行病學特征；為篩選高危人群、開展疾病管理、采取開展社區健康促進、針對性預防措施奠定基礎，了解居民健康狀況、危險因素以及居民的衛生需求。通過隨訪收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續性社區衛生服務，提高工作效率和資源利用率。

隨訪內容：了解居民的身高、體重、飲食習慣、運動、睡眠，有無定期監測血糖、血壓，有無定期體檢，患病者有無按時服藥、定期門診。指導健康生活方式，收集需要解決的健康問題。

方法：將轄區劃分為8個網格，每個網格約1～1.5萬居民，社區中心成立8個網格團隊，每個網格團隊配2名全科醫生、1名婦保醫生、1名兒保醫生、2名社區護士，團隊成員負責本網格居民的檔案隨訪工作，每月抽1/3的工作時間從事隨訪，普通人群每半年隨訪1次，重點人群3個月隨訪1次，隨訪時搜集的資料填入居民健康檔案，完成檔案的動態管理。門診醫生對就診居民進行當面隨訪，具體情況記錄入健康檔案中。年輕居民上班時間多不在家中采用電話隨訪方式，社區專配10部電話用于隨訪，24小時處于開機狀態，在居委公布專門用于隨訪的電話號碼，以供居民查詢，提高居民接到電話時的可信度。到人口密集的廣場、市場開展義診宣傳活動，派發宣傳單張，普及健康知識，對常住居民進行隨訪。對于高血壓、糖尿病、殘疾、精神病人、65歲以上老人、孕產期婦女、新生兒等重點人群采用每天下午每個網格團隊派3名網格成員到居委群訪或上家庭訪視方法，具體指導飲食、服藥、監測血壓血糖、督促運動、心理咨詢，解決健康問題，講解疾病治療的藥物、飲食、運動、預防等相關知識，對于外傷或糖尿病足的指導護理及換藥，幫有需要居民聯系門診、住院、托管，建立家庭病床等，了解居民的具體要求，不能現場解決的統計歸類后交中心領導小組，經討論后及時給予解決方案。

結 果

2010年10月1日～2011年9月30日為社區1個管理年度，瑞寶社區衛生服務中心累計隨訪檔案4萬余份，電話隨訪2萬余份，占隨訪率50%以上，門診隨訪1萬余份，占隨訪率25%以上，居委群訪及家庭隨訪8000余份，占隨訪率25%以下。隨訪過程中發現問題解決問題，融洽了社區醫生與居民的關系，社區年終檢查居民滿意度為90%，98%的居民認為門診隨訪、電話隨訪、居委群訪及家庭訪視四種方式相結合很有必要?；卦L統計95%以上的居民不同程度的遵從了各方面的指導，達到隨訪目的。

討 論

有利于醫患溝通：在目前醫患關系緊張的環境下，社區醫生與居民近距離接觸，融入到居民生活中，與居民密切溝通，做居民健康的守門人，使居民對社區衛生服務重新認識、理解和定位；也使醫生及時掌握轄區居民目前存在的迫切需要解決的健康問題，不斷提升社區衛生服務的質量和內涵，是社區衛生服務真正融入居民生活中，做到吸引居民就近求醫解決衛生問題，減少基層群眾盲目就醫，緩解老百姓面臨“看病難，看病貴”的社區問題。

有利于及時發現和解決問題：在2010年～2011年門診隨訪、電話隨訪、居委群訪、家庭訪視、義診過程中社區醫生為重點人群解決大量健康問題，主要體現在服藥、就醫、轉診、預防、上門服務、家庭病床、托老等方面。

有利于健康生活方式指導；隨著生活條件的改善，人們的生活方式越來越不健康，如晚睡晚起、不吃早餐、飲食肥甘、缺少運動、過度吸煙飲酒等，社區醫生針對居民的具體健康問題在隨訪時給予合理的建議，給予健康的生活方式指導，回訪時均得到居民好評。

有利于提高居民滿意度：在本年度廣州市進行的居民滿意度調查中，瑞寶社區衛生服務中心滿意度達90%。

參考文獻

1 廣州市衛生局，廣州市財政局印發.廣州市基本公共衛生服務項目單和服務包.2010.

2 鄭波.健康檔案管理規范的基本要求［J］.健康研究，2009，29(6):457-458.