重癥監(jiān)護病房(ICU)特點及要求

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.379

重癥監(jiān)護病房即重癥加強治療室(ICU)最早于1958年成立于美國，ICU是臨床醫(yī)學學科的重要組成部分，它對各種原因導致一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙、危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治危重癥患者的專業(yè)科室。

重癥監(jiān)護的目的：評估疾病嚴重程度、連續(xù)評價器官功能狀態(tài)、指導疾病診斷和鑒別診斷、早期發(fā)現(xiàn)高危因素、評價加強治療療效、實現(xiàn)滴定式和目標性治療。

重癥監(jiān)護的專業(yè)特征：①重癥監(jiān)護的早期可預見性：重癥患者疾病發(fā)展迅速，病程變化多樣，具有明顯的差異性，具有極高的病死率，因此，通過疾病的早期預測，實施積極的預防策略；如嚴重感染患者一旦出現(xiàn)血壓降低，則提示患者已進入休克抑制期，治療困難，預后兇險，若能夠在休克的代償期早期預見疾病的發(fā)展過程，就有可能早期逆轉休克的發(fā)展，明顯改變疾病的轉歸，這類患者在常規(guī)血液動力學監(jiān)測指標出現(xiàn)改變之前，組織低灌注與缺氧已經存在，乳酸水平可能已經升高，感染性休克患者血乳酸＞4mmol/L，病死率達80%，因此，乳酸值及其清除率監(jiān)測可作為評價疾病嚴重程度及預測疾病發(fā)展的早期指標，指導重癥感染患者的早期治療，提高治愈率。②監(jiān)測手段的適用性：選擇恰當?shù)谋O(jiān)測手段，是獲得準確監(jiān)測結果的前提；如脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(Picco)技術比監(jiān)測肺動脈嵌頓壓(PAWP)和中心靜脈壓(CVP)更易準確表示血管外肺水含量(EVLW)及每博輸出量變異度(SVV)等容量指標。③監(jiān)測結果測量的準確性。④監(jiān)測的動態(tài)和連續(xù)性：重癥患者往往器官功能已處于儲備功能耗竭或接近耗竭的狀態(tài)，病情變化迅速，對患者的生理功能連續(xù)、實時和動態(tài)的監(jiān)測，有助于深入了解患者的病理生理變化，從而使臨床醫(yī)生及時采取有針對性的治療，同時，可對治療進行準確的評估。⑤測量結果的可翻譯性，即在病理生理基礎上監(jiān)測結果的準確解讀。⑥測量結果對治療反饋性：評價和指導治療是重癥監(jiān)測的主要目標之一，通過獲取準確監(jiān)測結果，全面分析病情，以此指導治療，同時對治療的療效或反應進行監(jiān)測，進一步指導治療方案的調整，實現(xiàn)重癥患者以“滴定式”“目標性”為特征的“監(jiān)測-治療-監(jiān)測-治療”的新模式；如急性呼吸窘迫綜合癥，針對病因不同的ARDS患者，ARDS的不同階段，需要根據(jù)呼吸力學、肺功能、肺順應性和肺氣體交換的改變，不斷調整機械通氣方案，實現(xiàn)小潮氣量、高頻率和氣道平臺壓不高于30cmH2O的治療目標。⑦監(jiān)測范圍廣覆蓋性：重癥監(jiān)測已從過去單一的器官功能監(jiān)測橫向發(fā)展為全身各系統(tǒng)的綜合性監(jiān)測，目前已經在臨床廣泛開展的監(jiān)測涉及呼吸、循環(huán)、腎臟、肝臟、胃腸道、神經系統(tǒng)、血液、代謝、營養(yǎng)、免疫等多方面。⑧全面的生命信息監(jiān)測：重癥監(jiān)測的內容逐漸從最初的器官水平功能監(jiān)測，深入的組織水平，監(jiān)測項目從單純的生命體征監(jiān)測擴張到營養(yǎng)與代謝、內環(huán)境、電生理的領域，逐漸向生命信息的全方位監(jiān)測發(fā)展，為疾病的評價和療效的評估提供更為全面、準確的信息。

重癥監(jiān)護病房的三個基本組成部分：①經過專門訓練的醫(yī)生和護士，護士/患者比例高。②擁有先進的檢測技術、儀器和治療手段；如：有創(chuàng)心血管檢測、輔助呼吸支持及營養(yǎng)支持等。③可以應用先進的醫(yī)學理論和技術對危重癥患者進行有效的監(jiān)護和治療，能體現(xiàn)出檢測性、治療性、科研性三大特征。

重癥監(jiān)護病房的規(guī)章制度：①醫(yī)護人員值班、交接班制度。②ICU患者出入登記制度。③三級查房制度。④消毒隔離制度。⑤搶救制度。⑥醫(yī)療文書書寫制度。⑦疑難病例討論、會診制度。⑧ICU診療護理常規(guī)。⑨ICU質量評估上報制度。⑩院內感染控制制度。

重癥監(jiān)護病房的感染控制：醫(yī)院院感控制部門要定期和不定期地對ICU感染控制工作進行檢測和管理。ICU一旦發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染應立即進行隔離治療，所有操作均需穿隔離衣、戴手套。每床邊應設一套洗手盆和干手裝置。ICU生活辦公區(qū)、病房非污染區(qū)、病房污染區(qū)必須分開設置洗拖把池和洗抹布盆，各池(盆)不得混用。

重癥監(jiān)護病房的噪音控制：ICU應安裝噪音檢測裝置，白天的噪音控制在45分貝(A)以下，傍晚40分貝(A)以下，夜間20分貝(A)以下。

重癥監(jiān)護病房的探視制度：ICU病房實行24小時封閉式管理，允許病員家屬定時探視，1～2小時/次，2～3次/周；探視需帶口罩、帽子，更換鞋套，穿隔離衣；患傳染病家屬及兒童禁止探視。

重癥監(jiān)護病房的房間及設施要求：每張床占地面積比普通病房的要大，一般宜10～15m2，有可控制高低的床頭，床尾及兩側床體有床擋保護的病床為佳，床單元常規(guī)設置床邊監(jiān)護儀、呼吸機、簡易呼吸囊、輸液微泵、滴注泵、腸外營養(yǎng)滴注泵、降溫毯、醫(yī)院中心控制的管道供氧、真空負壓及壓縮空氣裝置、手電筒、聽診器、常規(guī)急救藥品、床旁近處有多個不同制式插頭的電源，床邊應配有洗手池，以防止交叉感染和方便床邊操作；有條件的還應配備除顫儀、心電圖機、氣管導管、喉鏡、血液濾過或透析機、血氣分析儀、纖維支氣管鏡、床邊X線機、便攜式B型超聲儀、血液生化分析儀、血及尿常規(guī)分析儀等。

重癥監(jiān)護病房的護士中心監(jiān)測站：原則是所有病床的中央地帶，以護士站能直接觀察到所有病床的扇形設計為佳。內設中央監(jiān)護儀兼記錄儀，電腦、電話；為存放病歷夾、醫(yī)囑本、治療本、病案報告本等各類監(jiān)護記錄表格所在地。

重癥監(jiān)護病房的收治標準：患者主要來源于急診室、綠色通道、手術室或院內其他科室無法提供高級呼吸支持或需兩個、兩個以上器官系統(tǒng)支持的患者；①急性可逆性疾病，ICU可有效降低死亡率；②潛在的或已形成器官功能障礙的高危患者，ICU可有效的防止和治療并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用；③某些慢性疾病的急性加重期，ICU可以幫助其渡過危險期，恢復到原來的慢性疾病緩解期狀態(tài)，具備一定的效益；④其他疾病的不可逆惡化期或惡性腫瘤的終末期，ICU無法提供有效的幫助，不建議收入ICU治療。

重癥監(jiān)護病房的患者轉入基本的交接班體檢：①意識狀態(tài)、昏迷程度、瞳孔直徑及光反射、肢體活動狀況及病理征。②體溫、血壓、脈搏、心電圖、周圍循環(huán)。③呼吸狀態(tài)、吸入氧條件、呼吸頻率、血氣分析結果。④血糖及電解質最近一次檢查結果，現(xiàn)有靜脈通路及輸入液體種類、滴入速度、治療藥物。⑤各種引流(胸腹腔引流管、胃管、尿管等)是否通暢、量及顏色、注意單位時間內的明顯改變。

重癥監(jiān)護病房的患者監(jiān)測內容：①一般項目：體溫、血壓、脈搏、呼吸、尿量。②有創(chuàng)血壓監(jiān)測；中心靜脈穿刺置管和測壓：脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(Picco)技術、肺動脈嵌頓壓(PAWP)和中心靜脈壓(CVP)。③血氣分析、血電解質、血乳酸濃度、胃黏膜PH值。④呼吸功能監(jiān)測：潮氣量(VT)、呼吸頻率(f)、動脈血氧分壓(PO2)、動脈血二氧化碳分壓(PCO2)、呼氣末正壓(PEEP)。⑤尿液檢查：尿量、尿色、尿比重。⑥肝功能檢查：血清膽紅素測定、血清白蛋白測定、血清蛋白試驗、凝血功能測定、血氨測定、血清谷丙轉氨酶(ALT)、血清谷草轉氨酶(AST)、血清乳酸脫氫酶(LDH)、血清堿性磷酸酶(ALP)、血清膽固醇、甘油三脂測定等。⑦神經系統(tǒng)監(jiān)測：意識狀態(tài)、瞳孔大小、形狀及光反射、體溫、血壓、心率、呼吸節(jié)律、有無嘔吐、Glasgow評分。⑧特殊檢查：顱內壓測定、頸靜脈球部氧飽和度、腦多普勒超聲。

重癥監(jiān)護病房的醫(yī)務人員基本操作技能：①血流動力學和氧動力學監(jiān)測術。②洗胃術。③氣管插管術(經鼻、經口)及氣管切開術。④機械通氣術。⑤深靜脈置管術。⑥心肺腦復蘇術。⑦電復律術。⑧腸內營養(yǎng)術。⑨胸、腰、腹腔穿刺術及胸腔閉式引流術。⑩床旁血液凈化術。

重癥監(jiān)護病房的患者轉出標準：生命體征穩(wěn)定，各監(jiān)測指標無異常且穩(wěn)定72小時。

重癥監(jiān)護病房的質量考核標準：①危重癥患者搶救成功率≥85%。②醫(yī)生技術操作合格率≥95%。③護理技術操作合格率≥95%。④基礎護理合格率≥90%。⑤危重癥患者護理合格率≥95%。⑥昏迷和癱瘓患者褥瘡發(fā)生率0。⑦護理表格書寫合格率≥95%。⑧常規(guī)物品消毒合格率100%。⑨無醫(yī)療事故。

重癥監(jiān)護病房(ICU)應用先進的診斷、監(jiān)測和治療設備與技術，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質量的生命支持，改善生存質量；重癥患者的生命監(jiān)測技術水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。