慢性中耳炎伴迷路瘺管35例診療經驗

迷路瘺管，又稱局限性迷路炎或迷路周圍炎，是慢性化膿性中耳炎的并發癥之一，通常是由膽脂瘤侵犯迷路骨質引起。2005年1月～2009年8月收治慢性中耳炎患者456例，其中并發迷路瘺管35例（35耳），均通過Ⅰ期手術修復取得了良好的療效，現對其臨床診斷特點及術中處理原則進行總結報告如下。

資料與方法

一般資料：456例慢性化膿性中耳炎患者，術中發現迷路瘺管35例，其中男19例，女16例；年齡14～69歲，平均41歲；病程1～35年。35例患者均有耳流膿史，27例（77.1%）有眩暈史，25例（71.4%）有耳鳴史。聽力測試4例（11.4%）為傳導性聾，29例（82.9%）為不同程度混合性聾，2例（5.7%）為全聾。20例（57.1%）行顳骨螺旋CT掃描時發現瘺管。17例（48.6%）瘺管試驗陽性。2例伴周圍性面癱。

手術方法：所有患者均在全身麻醉下采用開放式乳突根治術。術中在高倍顯微鏡下徹底清除中耳乳突病變組織后，再對瘺管表面及周圍的膽脂瘤上皮和肉芽組織仔細清除，用磨光鉆削除瘺管周圍脫鈣炎性骨質。根據瘺管部位、瘺管口大小及深淺選擇不同的修補方法：①對于直徑<2mm的骨性半規管瘺，直接用顳肌筋膜封閉瘺口；②對于直徑>2mm的迷路瘺管，用耳廓軟骨和顳肌筋膜覆蓋封閉瘺口。最后根據病變情況行鼓室成形術，外壓含有抗生素的明膠海綿，碘仿紗條填塞術腔。術后傷口隔日換藥。全身應用抗生素7天，地塞米松3～5天。術后10天抽出碘仿紗條。

結 果

術中所見及瘺管修復結果：術中發現35例（35耳）迷路瘺管，其中膽脂瘤型中耳炎31例，骨瘍型中耳炎4例。32例為水平半規管瘺，2例為上半規管瘺，1例同時存在水平半規管瘺和上半規管瘺。6例面神經水平段骨管破壞，其中2例破壞嚴重者面神經水平段不同程度受損。所有患者均Ⅰ期修補成功。

術后癥狀：35例患者術后40～60天均干耳?；颊咝g后均有不同程度的眩暈，經抗生素、激素應用后眩暈消失時間為4～15天，平均9天。隨診0.25～2.50年（平均2年）未見復發。2例周圍性面癱患者，術后面癱逐漸恢復。6例術后聽力無變化（其中2例術前為全聾），29例術后聽力有不同程度的提高，其中12例語頻氣導聽力提高>15dB。

討 論

本組資料發病率為7.68%（35/456）。迷路瘺管常位于外半規管，其次是上半規管、后半規管、鼓岬、卵圓窗、耳蝸甚至內耳道，本組32例（91.4%）為水平半規管瘺，2例（5.7%）為上半規管瘺，1例（2.9%）兩者同時存在。由于面神經管與外半規管解剖上毗鄰，故二者常同時受累。本組32例外半規管瘺中，6例同時出現面神經水平段骨管破壞，2例破壞嚴重者術前出現周圍性面癱。本組患者術前82.9%（29/35）有不同程度感音神經性聽力下降，其中5.7%（2/35）骨導消失，提示迷路瘺管患者內耳功能會受到不同程度的損害。迷路瘺管術前診斷比較困難。以往常用瘺管試驗，由于瘺管試驗受瘺管口大小、部位、病變程度、檢查方法及敏感性的個體差異影響，實際診斷率并不高，有文獻報道瘺管試驗陽性率為24%～72%[1]，而本組瘺管試驗陽性率為45.7%（16/35）。因此瘺管試驗陰性者并不能排除迷路瘺管存在的可能性；關于CT陽性率的報道差別較大，與CT的分辨率和層厚有關。近幾年高分辨率CT（HRCT）的陽性率在93%～97%，假陽性率不超過5%[2]。筆者認為，對懷疑膽脂瘤型中耳炎患者同時做冠狀位和水平位HRCT掃描，可提高迷路瘺管的術前診斷率。有研究發現，眩暈在迷路瘺管中發生率為65%～90%[3]，本組發生率為68.6%（24/35），其余則無前庭癥狀，這說明前庭癥狀對瘺管診斷只具有參考價值。故對于膽脂瘤型中耳炎，術中處理病灶時均要考慮可能出現迷路瘺管，術中探查是診斷迷路瘺管的可靠方法。

慢性化膿性中耳炎伴迷路瘺管手術方法的選擇仍有爭議，主要在：①選擇完壁式技術或開放式技術；②是否祛除瘺管局部膽脂瘤基質及Ⅰ期手術或Ⅱ期手術。筆者認為開放式技術較為可靠，尤其是一部分患者的膽脂瘤已破壞外耳道后壁或術前聽力已極差，完壁式技術已無必要[4]。對于瘺管區域的處理，應根據瘺管口大小、部位、深淺以及術者的經驗而定。本組35例均采用開放式手術且Ⅰ期清除膽脂瘤基質修補瘺管，效果良好。對于瘺管周圍病變的處理，筆者認為術前明確診斷或懷疑有瘺管者，術中均將可疑瘺口處病變保留至手術最后，盡量減少對瘺管的刺激，處理瘺管病變時，應使用小麥粒鉗夾持小棉球，把上皮和肉芽組織從瘺管表面小心清除，避免使用小剝離子和小刮匙，以免損傷骨內膜，如不能完全清除病變，需用微型電鉆清除瘺口周圍病變。如果出現外淋巴瘺時，及時用鹽水明膠海綿覆蓋，不要用吸引器管吸引，以免引起或加重內耳損傷。清除病變后迅速用備用筋膜覆蓋瘺口，對病變組織與膜迷路粘連者，更應仔細剝離，嚴禁撕拉。本組患者均行Ⅰ期清除膽脂瘤基質，根據病情同時行鼓室成形術，效果良好，術后均達到了保留甚至提高聽力的目的，我們認為可行Ⅰ期手術祛除瘺管局部膽脂瘤基質，在高倍顯微鏡下仔細操作致聾的可能性不大。

綜上所述，迷路瘺管的術前診斷應綜合前庭癥狀、瘺管試驗及影像學HRCT檢查結果進行判斷，但確診迷路瘺管最可靠的方法還是手術探查。中耳乳突手術中應高度重視迷路瘺管存在的可能性，清除瘺口膽脂瘤基質應在手術最后階段進行。對于瘺管區域病變的處理，應根據瘺管口的大小、部位、深淺以及術者的經驗而定。

參考文獻

1 毛明榮，鮑學禮.慢性化膿性中耳炎并發迷路瘺管19例[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9（2）：106-107.卵巢良性腫瘤腹腔鏡切除42例