不同靶控濃度舒芬太尼對小兒腹腔鏡手術血液動力學及麻醉恢復的影響

摘 要 目的：研究不同靶控濃度舒芬太尼在小兒腹腔鏡手術人工氣腹時血液動力學穩定性及麻醉恢復情況的影響。方法：選擇2～8歲擇期行腹腔鏡疝囊高位結扎手術患兒49例，根據舒芬太尼效應室靶控濃度，隨機分為3組，S1組0.2ng/ml，S2組0.3ng/ml，S3組0.4ng/ml。記錄麻醉誘導前、麻醉誘導后插管前、插管時、插管后、氣腹后3分鐘、氣腹后10分鐘、解除氣腹后10分鐘各時點的SBP、DBP、HR、SPO2、PETCO2等指標。觀察各組麻醉恢復情況。結果：3組的SBP、DBP、HR在氣腹后較氣腹前明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05），S1組上升明顯高于S2組、S3組，差異有統計學意義（P<0.05）；蘇醒拔管時間S3組明顯大于S1組、S2組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后不良反應發生情況3組間無統計學意義。結論：麻醉維持應用輸注靶控濃度0.3ng/ml或0.4ng/ml的舒芬太尼較0.2ng/ml的更有效地穩定小兒人工氣腹時血液動力學，但靶控濃度0.4ng/ml的舒芬太尼延長了術后蘇醒拔管時間，舒芬太尼0.3ng/ml的靶控濃度為小兒腹腔鏡手術麻醉維持較為適宜的靶控濃度。

關鍵詞 舒芬太尼 靶控輸注 腹腔鏡 小兒麻醉 血液動力學doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.058

小兒腹腔鏡手術建立人工氣腹時會造成腹內壓增高和高碳酸血癥，對機體產生強烈刺激而引發呼吸、循環系統的應激反應。應激反應是手術患者發生各種并發癥的主要原因，也是決定患者術后轉歸的重要因素[1]。本研究采用臨床隨機分組對照的方法，在麻醉維持期間以輸注不同效應室靶濃度的舒芬太尼為分組依據，以觀察麻醉過程中血液動力學變化、術后蘇醒情況，探討更能穩定血液動力學，及術后蘇醒快的合理靶控濃度。

資料與方法

2009年收治氣管內全麻下行腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒49例。

麻醉方法：患兒術前常規禁食、禁飲。監測NIBP、HR、ECG、SPO2、PETCO2。靶控配置：丙泊酚為CHILDREN模型、血漿靶控；舒芬太尼為Bovill模型、效應室靶控（Ce）。麻醉誘導：咪唑安定0.08mg/kg，啟動舒芬太尼TCI泵注（根據分組已設好參數），啟用快速推注達0.2μg/kg的量，暫停舒芬太尼TCI泵注。丙泊酚TCI泵注，血漿靶控濃度3μg/ml，啟用快速推注達1.5mg/kg的量，靜注阿曲庫銨0.5mg/kg。控制呼吸3分鐘后行氣管插管。于插管后繼續啟動舒芬太尼TCI泵注。手術解除氣腹后即停止使用丙泊酚和舒芬太尼。觀察患兒自主呼吸恢復，吞咽反射及咳嗽反射恢復，呼吸頻率在正常范圍，潮氣量達到8ml/kg，予拔除氣管導管。

觀察指標：設7個觀察時點，分別是T0（麻醉誘導前）、T1（麻醉誘導后插管前）、T2（氣管插管時）、T3（氣管插管后5分鐘）、T4（氣腹后3分鐘）、T5（氣腹后10分鐘）、T6（解除氣腹后10分鐘）。于各時點記錄SBP、DBP、HR、SPO2、PETCO2。蘇醒拔管時間：停藥后到拔除氣管導管的時間。術后不良反應：惡心嘔吐、躁動、屏氣或喉痙攣。

統計學處理：血液動力學指標及蘇醒拔管時間經方差齊性檢驗后呈正態分布，數據采用LSD法；3組不良反應發生情況的比較采用t檢驗。統計軟件采用SPSS13.0。

結 果

一般資料，見表1。

血液動力學監測結果：SPO2、PETCO2在各時點3組間的差異無統計學意義；麻醉過程中各時點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR），見表2。

SBP、DBP、HR在T0、T1、T2、T3、T6時點3組間的差異無統計學意義；各組組內比較：3組的SBP、DBP在氣腹后T4、T5時點較氣腹前T3時點明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）；3組的HR在氣腹后T4、T5時點與氣腹前T3時點比較無統計學意義（P>0.05）；組間比較：SBP、DBP在T4、T5時點S1組上升明顯高于S2組、S3組差異有統計學意義（P<0.05），另S2組高于S3組，但差異無統計學意義（P>0.05）；SBP、DBP 3組在T6時點即回落到T1時點水平；HR在T4、T5時點S1組高于S2組、S3組差異有統計學意義（P<0.05）。

三組患兒停藥后蘇醒拔管時間S3組與S1、S2組比較P<0.05。3組蘇醒期不良反應觀察3組間比較，P>0.05，見表3。

討 論

舒芬太尼是目前最強的麻醉性鎮痛藥，具鎮痛效果顯著、心血管影響小、麻醉誘導迅速、恢復及時、呼吸抑制輕等特點。靶控輸注（TCI）在麻醉過程中已得到廣泛研究和應用。TCI靜脈麻醉給藥方法與以往任何一種輸注模式相比在麻醉誘導和維持期，對血液動力學的影響更趨平緩[2]。舒芬太尼TCI給藥方式更安全，血液動力學更穩定。舒芬太尼TCI能較好地維持血藥濃度、減少不良反應的發生[3]。麻醉維持一般設定舒芬太尼0.2～0.4μg/L[4]。

舒芬太尼可以提高迷走神經張力和減少交感神經遞質的釋放，從而表現出對心血管系統的抑制作用。本研究中，S1、S2組與S3組各組血液動力學參數在插管后氣腹前均呈下降趨勢，可能與舒芬太尼可以更好地抑制壓力感受器的敏感性有關[5]。在氣腹后出現不同程度的變化，研究中，發現在T4、T5時點，S1與S2組、S3組相比，SBP、DBP上升幅度較大，則說明隨著舒芬太尼劑量的增加，對抑制人工氣腹反應程度的差別，主要體現在對減少SBP、DBP升高的程度。應用舒芬太尼的靶控輸注在全麻誘導插管中均能保持穩定的血液動力學狀態，但不同的靶控濃度對氣管插管反應的抑制程度有差別[6]。在本研究中，也表明舒芬太尼可以安全的應用于小兒腹腔鏡的手術，在不同的靶控濃度對人工氣腹反應的抑制程度有差別。隨著靶控濃度的增大，血液動力學更趨穩定。

隨著舒芬太尼的效應室靶控濃度的增高，蘇醒拔管時間與舒芬太尼的效應室濃度呈現的正相關。目前對這一現象的解釋可歸結于：①阿片類藥物通過減少丙泊酚的中央室清除率、分布相清除率、外周室分布容積而使丙泊酚血藥濃度比單獨使用丙泊酚時升高17%，同時阿片類藥物通過改變心輸出量、心率而使丙泊酚的藥代動力學發生改變，從而導致與丙泊酚相關的鎮靜程度加深[7]；同樣，通過相同的藥代學機理，丙泊酚亦可提高阿片類藥物的實際血藥濃度。②阿片類藥物本身具有一定的鎮靜作用，且舒芬太尼的鎮靜作用較其他阿片類藥物顯著。③舒芬太尼對μ1（鎮痛）受體較μ2（呼吸抑制）受體有較高的選擇性。舒芬太尼具有劑量依賴的呼吸抑制作用。舒芬太尼引起呼吸抑制的半數血漿靶濃度0.23ng/ml，95%可信區間0.21～0.25ng/ml[8]。靶控濃度越高，患兒鎮靜程度越深，呼吸抑制程度越嚴重。術后躁動是小兒手術麻醉后常見的不良反應，主要引起的原因為疼痛刺激。本實驗3組患兒蘇醒后躁動發生率均比較低，原因是舒芬太尼具有強效的鎮痛作用，舒芬太尼最低有效鎮痛濃度0.025～0.05ng/ml，引起呼吸抑制的半數血漿靶濃度0.23ng/ml[8]，對呼吸抑制的時間短于鎮痛時間，患兒蘇醒后仍得到良好的鎮痛。

本研究結果表明，舒芬太尼0.3ng/ml的靶控濃度為小兒腹腔鏡短小手術麻醉維持較為合理的靶控濃度。對于小兒腹腔鏡復雜手術和時間長的手術，舒芬太尼的靶控濃度合理選擇，還需進一步觀察研究。

參考文獻

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