連續(xù)區(qū)域動脈灌注甲磺酸加貝酯治療重癥胰腺炎14例

摘 要 目的：探討連續(xù)區(qū)域動脈灌注甲磺酸加貝酯和抗生素（CRAI）治療重癥急性胰腺炎（SAP）的效果。方法：14例患者接受CRAI，15例接受全身蛋白酶抑制劑和抗生素治療（non-CRAI）。甲磺酸加貝酯2400mg/日連續(xù)應(yīng)用5天。觀察臨床結(jié)果及血清炎癥相關(guān)參數(shù)。結(jié)果：持續(xù)的腹痛時(shí)間CRAI組2.1±0.61天，而non-CRAI組為4.5±0.50天。SIRS時(shí)間CRAI組為2.4±0.21天，而non-CRAI組為3.6±0.28天。CRAI組腹部疼痛和SIRS消失時(shí)間較non-CRAI明顯縮短。平均住院時(shí)間CRAI組為55.3±6.9天，non-CRAI組為83.4±13.5天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRAI組血清CPR及血清IL-10降低較non-CRAI組快。結(jié)論：CRAI甲磺酸加貝酯治療SAP有顯著療效。

關(guān)鍵詞 急性重癥胰腺炎 動脈灌注 甲磺酸加貝酯 抗生素doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.145

急性重癥胰腺炎（SAP）是一種致命的疾病。連續(xù)區(qū)域動脈灌注（CRAI）蛋白酶抑制劑甲磺酸萘莫司它（nafamostat mesilate）及抗生素已經(jīng)被證實(shí)是有效的治療[1～2]。本文的目的在于觀察連續(xù)區(qū)域動脈灌注甲磺酸加貝酯和抗生素（CRAI）治療重癥急性胰腺炎（SAP）的效果。

資料與方法

一般資料：2008～2010年收治重癥急性胰腺炎患者為研究對象。重癥急性胰腺炎的診斷按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組于2007年制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》推薦的標(biāo)準(zhǔn)[3]。入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡20～50歲，從發(fā)病到住院在48小時(shí)內(nèi)，經(jīng)過影像學(xué)檢查明確為重癥急性胰腺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病>48小時(shí)。共有29例患者納入研究，隨機(jī)分為兩組。CRAI組14例，男8例，女6例，年齡26～48歲，平均36.33±10.48歲。non-CRAI組15例，男10例，女5例，年齡241～50歲，平均33.59±17.51歲。

治療方法：CRAI組采用5F靜脈導(dǎo)管放置入在腹腔動脈（包括脾動脈和胃-十二指腸動脈）或腸系膜上動脈，甲磺酸加貝酯（gabexate mesilate）2400mg/日，連續(xù)輸注5天；12小時(shí)一次抗生素，分別為亞安培南7例，奧硝唑5例，哌拉西林2例。non-CRAI組均用亞安培南治療。

觀察指標(biāo)：記錄患者腹痛時(shí)間、全身炎癥綜合征（SIRS）和住院時(shí)間；胰腺炎生化指標(biāo)包括血清胰腺酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-10、TNF-α。檢測時(shí)間為住院0、1、3、7、14天。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用t檢驗(yàn)、Fisher’s精確概率法、等級資料的秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有顯著性。

結(jié) 果

兩組腹痛、SIRS和住院時(shí)間比較：平均腹痛時(shí)間CRAI組為2.1±0.61天，而non-CRAI組為4.5±0.50天；SIRS時(shí)間CRAI組為2.4±0.21天，而non-CRAI組為3.6±0.28天。CRAI組腹部疼痛和SIRS消失時(shí)間較non-CRAI明顯縮短。平均住院時(shí)間CRAI組為55.3±6.9天，non-CRAI組為83.4±13.5天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.246，P<0.01）。

兩組血清炎癥相關(guān)參數(shù)比較：兩組血清胰腺酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均快速下降，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1、2。治療開始2周，CRAI組CRP水平及IL-10水平均快速下降，TNF-α兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3、4。

討 論

本研究采用持續(xù)性灌注，使藥物均勻到達(dá)胰腺，胰腺內(nèi)藥物持續(xù)時(shí)間明顯延長，同時(shí)加用抗生素聯(lián)合治療，對胰腺炎的治療非常有利，胰腺區(qū)域動脈灌注治療藥物通過門靜脈直接回流到肝臟，經(jīng)代謝后全身藥物毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)。急性胰腺炎發(fā)生后，胰腺局部血液循環(huán)嚴(yán)重障礙[5]，局部血流量明顯減少，壞死組織的功能性毛細(xì)血管密度降低62%，非壞死區(qū)域降低43%。此種情況下，常規(guī)的全身給藥方式很難在胰腺局部達(dá)到有效濃度，而血液藥物濃度低是影響藥物治療ANP效果的一個(gè)關(guān)鍵因素。本研究采用持續(xù)性區(qū)域動脈灌注，觀察到患者CRAI組腹部疼痛和SIRS消失時(shí)間較non-CRAI明顯縮短。平均住院時(shí)間CRAI組較non-CRAI組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRAI組血清CPR及血清IL-10降低較non-CRAI組快。結(jié)果表明，通過胰腺區(qū)域動脈持續(xù)灌注藥物治療ANP較常規(guī)治療方法效果更為明顯。

區(qū)域動脈灌注療法是急性重癥胰腺炎較為理想的治療方法。以持續(xù)的區(qū)域性藥物灌注起到聯(lián)合抗炎和抑制腺體分泌的作用，防止胰腺的繼續(xù)壞死并促進(jìn)炎癥吸收。區(qū)域性動脈灌注治療SAP有以下幾點(diǎn)注意：①最佳介入時(shí)機(jī)是胰腺炎發(fā)作早期，特別在確診后4小時(shí)內(nèi)。此時(shí)胰腺的局部微循環(huán)未嚴(yán)重破壞，炎癥的組織病理仍處于可逆階段，利于藥物起效。且胰腺炎的臨床表現(xiàn)相對輕，相對平穩(wěn)的血液動力學(xué)指標(biāo)利于介入操作和術(shù)后觀察的進(jìn)行。②盡量在術(shù)前CT的指引下做到超選擇的插管以精確定位于炎癥分布的部位。資料提示，超選擇性插管和全身用藥治療SAP，感染發(fā)生率分別為0和52.6%，重癥化傾向?yàn)?和63.2%，而治愈率為100%和57.9%[4]。③介入的藥物組合很關(guān)鍵。本研究選用甲磺酸加貝酯做為灌注治療的主要藥物，甲磺酸加貝酯（GM）是20世紀(jì)70年代日本研制的一種新的非肽類蛋白水解酶抑制劑，是第一個(gè)用于治療AP的化學(xué)合成藥物，分子質(zhì)量為417KD，無免疫原性，不良反應(yīng)小。本品在人血中半衰期為55秒，由肝臟代謝，腎臟排泄，易于滲入胰腺組織。臨床上常用于治療AP、慢性胰腺炎急性發(fā)作，還可用于治療彌散性血管內(nèi)凝血。本品防治SAP的主要機(jī)制是抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的級聯(lián)反應(yīng)，包括降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎癥細(xì)胞因子的水平；另有研究認(rèn)為GM還可抑制Oddi括約肌運(yùn)動，解除Oddi括約肌痙攣的作用[5，6]。同時(shí)，應(yīng)用抗生素區(qū)域動脈灌注能提高胰腺組織的抗生素濃度，有效地控制胰腺組織感染。

本研究表明，灌注組與常規(guī)組比較血胰腺酶、血白細(xì)胞下降速度，疼痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間有明顯差別，提示區(qū)域動脈灌注治療急性胰腺炎是一種有效的治療方法，且并發(fā)癥少、方法簡單可行，可作為各級醫(yī)院急性胰腺炎綜合治療方法的組成部分。但因例數(shù)較少，有待擴(kuò)大病例深入研究證實(shí)。

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