醫療保險費用影響因素的路徑初探

摘要：醫療保險是國家為了緩解人民群眾看病貴、看病難問題，所提出的一項惠民措施，對保證參保人群身體的健康具有重要的推動作用。隨著我國醫療衛生事業的不斷發展，醫療保險費用逐漸上升，已經影響了我國醫療保險基金運行的效率，因此，相關工作人員必須對醫療保險費用的影響因素進行全面地分析，并思考在醫療保險費用控制工作中所存在的問題，以為提出更好的醫院保險費用控制策略奠定基礎。本文將以醫療保險費用影響因素的路徑作為探討的出發點，重點探討提高醫療保險費用控制效率的策略，以供相關工作人員參考。

關鍵詞：醫療保險費用；影響因素；路徑；控制策略

醫療保險費用的增長，受到各種因素的影響，如參保患者的年齡、病況，提供醫療服務的醫院的醫療技術水平、收費標準等等，都將對醫療保險費用產生直接或者間接的影響。這些影響因素之間相互聯系，具有復雜性與層次性的特點，只有明確醫療保險費用影響因素極其影響路徑，這樣才能夠為控制醫療保險費用提供參考。另外，相關工作人員還必須提高對醫療保險費用控制中存在問題的認識，針對問題提出有效的醫療保險費用控制策略，以提高控制效率，保證我國醫療保險體制的有序、有效運行。

一、現階段我國醫療保險費用過高的成因

改革開放以來，我國社會建設以及市場經濟的發展，人們生活水平得到進一步的提高，更多的人民群眾認識到醫療保險的重要性，積極參與到醫療保險中來，促進了我國醫療保險機制的高速運行。但是，隨著人們消費觀念的轉變以及消費水平的提高，醫療保險費用也隨之迅速攀升，逐漸影響了醫療保險基金的運行效率。

對于醫療保險費用過高的成因，主要可以分為從參保患者、提供醫療衛生服務機構、保險機構三方面進行分析。（1）參保患者是由不同階層的人民群眾所組成的，其就醫的自付比例也有所差異。很多參保患者就醫的自付比例較低，便忽視了對醫療衛生資源的合理利用，盲目地多開藥、開貴藥，造成醫療衛生資源的浪費，給其他病人的就醫帶來困難，同時也增加醫療保險費用；（2）醫療衛生機構對數是指醫院，醫院在進行相應的醫療衛生工作過程中，對醫療技術、治療手段等的控制效率不高，造成參保患者多次進行非必要的醫療檢查，增加了醫療保險費用。同時，一些醫院在藥品管理上存在缺陷，部分醫生為了獲得自身的經濟效益而對參保患者多開藥、開貴藥，使其醫療保險費用逐漸增加。另外，還有一些醫療衛生機構的收費未按照國家規定的執行，存在醫療衛生服務收費過高的問題，也將造成醫療保險費用過高的問題；（3）提供保險服務的機構對醫療保險費用過高也負有一定的責任，主要表現在過度重視醫療衛生服務工作，忽視了醫療衛生監督工作，使醫療保險制度的落實不到位，從而出現醫療保險費用過高的問題。

二、醫療保險費用影響因素的路徑探討

曾有人針對某醫院醫療保險費用進行調查研究，根據調查數據顯示，在醫院10000例醫療保險報銷相關信息中，有不同的因素直接或者間接地影響醫療保險費用的增長。

根據病患性別不同，女性參保患者占45.37%，男性參保患者占54.63%；根據病患年齡不同，50歲到80歲之間的病患所占比例最大，達到總參保患者人數的72.45%；以上兩點是屬于影響醫療保險費用的外生變量，除此之外，還有參保患者住院次數，醫療類別（如，是否需要手術與輸血），疾病類型等，都是在外生變量的范疇之內。這些因素對醫療保險費用的增長是具有一定正向影響的。如，參保患者在治療過程中，接受了手術與輸血，那么其所產生的醫療保險費用則會相應增加；如果其疾病嚴重程度較高，那么治療疾病所耗費的醫療衛生資源就會相應增加，并將導致醫療保險費用的增加。如參保患者選擇三級以上醫院就醫，那么由于醫院醫療衛生水平較高，相應的醫療衛生服務費用也會增加，同樣將增加病患的醫療保險費用。

除了外生變量之外，影響醫療保險費用還有內生變量。病患個人所承擔醫療費用的比例是影響醫療保險費用變化的最直接因素，同比條件下，個人承擔比例越小，其醫療保險費用越高；在這10000例病患中，醫療保險費用在萬元以下的病患多，占總人數的71.98%，而消費醫療保險費用在5萬元以上的病患則只占1.72%；另外，在內生變量中，參保患者住院天數對醫療保險費用也起到間接的正向影響作用，主要通過一些外生變量的直接影響產生間接作用。住院天數的影響作用主要表現在，病患的年齡越大，其疾病康復速度越慢，所需要的醫療資源也相應增多，那么住院天數也將增多；病患所治療疾病的類型不同，如精神性疾病或者欣慰障礙性疾病，疾病的難度越高，則需要增加住院天數，已便于更好地進行醫療衛生服務，所產生的醫療保險費用也越高；一些患者手術前期與后期的觀察天數被延長，嚴重增加了醫療保險費用，造成了醫療衛生機構資源的浪費。另外，藥品使用比例越高，則產生的醫療保險費用越高，它也是影響醫療保險費用的重要因素。

總之，各個醫療保險費用影響因素都以不同的路徑影響醫療保險費用，其中，個人負擔比例、醫療類別、藥品使用比例等對醫療保險費用的影響效果是最大的，也具有直接的影響；參保患者的個人基本情況雖然也影響醫療保險費用水平，但是影響效果不大，住院天數是通過間接作用影響醫療保險費用變化，對其變化的影響作用也較大。

三、醫療保險費用控制工作中存在的問題

隨著我國醫療衛生事業的不斷發展，對醫療保險費用增加的認識也在不斷提高。相關工作人員從醫院醫療保險管理、監督機制、思想意識等方面，積極分析醫療保險費用控制工作存在的問題，以為提出有效的醫療保險費用控制策略提供條件。

第一，我國醫療保險制度還沒有全面普及，這對國家統籌管理是不利的，地方對醫療保險的管理效率也并不高。主要表現在，一些地方政府對醫療保險管理的認識不足，為了保證統籌基金的收支平衡，在定點醫療衛生機構費用結算方式上，采取定額支付這種相對簡化的方式，導致醫院收入受到阻礙，使醫院主動提高醫療水平的積極性受到打擊，甚至通過提高醫療服務收費或者醫藥價格來保證自身的經濟效益，這樣就為醫療保險費用的控制工作增加了難度。

第二，社會上的醫療保險管理部門對定點醫療衛生機構的監管力度并不足，其主要通過相關的合同來維系兩者的關系，使醫療保險管理部門不能積極行使監管職責，自然對醫療保險費用的控制是起不到應有的作用的。另外，對于違規操作的定點醫療衛生機構，如，利用“掛名掛床”方式進行醫保基金套現的問題，醫療保險管理部門也很少進行及時而合理的處置，從而使醫療保險費用不斷增加。

第三，對于實施醫療保險制度的定點醫療衛生機構來說，其對醫療保險費用控制的意識直接關系到醫療保險費用控制工作的效率。但是，很少有醫院能夠意識到控制工作的重要性，也就不能對醫療保險費用進行科學、有效地控制，甚至一些醫院為了提高競爭力，加大自身醫療衛生設施的購進、醫療衛生技術的研究等，為病患提供更加優質的醫療衛生服務，這樣在另一方面也會導致醫療保險費用的增加，影響醫療保險費用控制工作效率。

四、醫療保險費用控制的有效策略

隨著我國醫療保險制度的不斷完善以及各級政府對醫療保險費用控制認識的不斷提高，醫療保險費用控制工作已經成為促進我國醫療衛生事業進一步發展的重要內容。因此，本文將針對醫療保險費用的控制問題進行簡要探討，并提出幾點控制策略以供參考。

第一，加大地方政府的指導力度，增加社會效益。政府在控制醫療保險費用增長工作中具有不可懈怠的責任，各級地方政府必須提高認識，加大對醫療衛生事業改革監管的力度，指導各級醫療衛生機構加強對醫療衛生服務人員的專業素質培訓，同時合理配置相關資源，提高人力資源、物力資源以及財力資源的利用效率，使其能夠發揮最大化作用，促進醫療衛生水平的提高。另外，政府還應該加大對社區醫院的投入力度，使社區居民能夠在社區醫院中得到良好的醫療衛生服務，這樣不僅節省了醫療衛生資源、遏制醫療保險費用的不合理增長，同時也有效地促進了醫療衛生事業社會效益的增加。

第二，強化藥品流通的監管，控制藥品價格。醫藥是醫療衛生服務中的重要輔助資源，同時，醫藥費用也是醫療保險費用的重要組成部分，直接影響著醫療保險費用的增長。因此，在控制醫療保險費用增長過程中，必須有效控制醫藥的使用，減少不必要的藥品流通，切斷不必要的流通途徑。另外，政府還需要結合新醫改相關制度，對藥品價格進行合理調控，以限定醫藥價格，逐漸降低醫藥差價，促使醫療衛生機構節約、合理用藥。這樣，不僅解決了人民群眾“看病貴”的難題，同時也節約了醫院醫藥成本，避免醫療保險費用增加問題。

第三，健全醫療保險結算體系，簡化醫療保險結算過程。隨著醫療衛生技術與診療水平的不斷提高，各級醫療衛生機構將吸引更多的患者就醫。因此，醫療衛生機構的財務管理部門需要針對醫療保險費用的結算問題進行深入思考，結合現有結算方式，健全醫療保險費用結算體系，創新結算方式，對一些能夠以單種病標準進行結算的，可以進行單項結算，這樣不僅簡化了醫療保險費用的結算過程，同時也充分地體現了費用明細，對減少不必要的檢查、控制醫療保險費用有重要作用。

第四，完善醫療衛生機構管理制度，規范醫療衛生機構診療行為。針對醫療保險費用套現問題，相關管理部門必須加大懲處力度，并以此為戒，規范醫療衛生機構的診療行為。醫療衛生機構也應該提高認識，不斷完善自身的管理制度，提高醫療服務質量，采取治療最佳方案，盡量減少住院天數、避免產生大檢查等問題，從而使醫療衛生資源的利用效率得到有效提高。另外，醫療衛生機構還需要提高對騙保行為的重視，在參保患者就醫過程中，需嚴格審查病患的病例、參保證件，以避免騙保現象，影響醫療保險費用的有效使用。

綜上所述，在醫療保險費用影響因素中，個人負擔比例、醫療類別、藥品使用比例等對醫療保險費用的影響效果是最大的，參保患者的個人基本情況雖然也影響醫療保險費用水平，但是影響效果不大。所以，相關工作人員必須提高對以上影響因素的重視，同時，針對醫療保險費用控制中存在的問題，提出有針對性的解決方案，并創新醫療保險費用控制策略，以有效提高控制工作的質量與效率，緩解我國醫療保險基金運作的壓力，促進我國醫療保險機制的有序、高效運行，為進一步深化醫療衛生事業的改革奠定基礎，同時也提高我國醫療衛生機構的服務質量。

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