微創經皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石并息肉

【摘要】 目的 探討微創經皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石并息肉的有效及安全性。方法 采用微創經皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石并息肉128例。結果 一期結石、息肉完全清除123例，達96%，取得滿意療效。手術時間45min-120min，平均72min。術中出血約20-100mL，平均50mL。無嚴重的并發癥。結論 微創經皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石并息肉是一種安全、有效的方法。

【關鍵詞】 輸尿管結石；息肉；鈥激光；經皮腎穿刺術

我院自2005年5月-2010年6月采用微創經皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石并息肉128例，一期結石、息肉完全清除123例，達96%，取得滿意療效。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組128例。男76例，女52例；年齡18-73歲，平均41.6歲。病程3-24個月。KUB+IVP或三維增強CT及B超檢查顯示：結石位于第4腰椎平面以上至腎盂輸尿管交界，大小1.0cm-2.5cm。單發結石113例，多發性結石15例，其中雙側結石14例，單側結石114例；均有腎積水，輕度35例，中度61例，重度32例。有開放手術史23例，ESWL治療失敗16例。并發腎功能不全25例，Cr132μmoL-420μmoL（我院血肌酐正常參考值40-120μmoL）。合并有尿路感染78例。

1.2 方法 采用美國科醫人公司的60W Power SLlite鈥激光設備，Wolf F8/9.8硬性輸尿管腎鏡、取石鉗、電視攝像系統。Cook公司生產18G腎穿刺針，腎微穿刺擴張器F6-F18，Boston公司生產的F3.5斑馬導絲。先取截石位，在輸尿管鏡下患側留置F4的輸尿管導管（術中注水或造影劑）。然后改俯臥位（腹部墊一小枕），在C臂X線或B超定位下，采用腋后線至肩胛下線之間第11肋間或12肋下緣穿刺中組盞進入腎盂，置入導絲，通道擴張至F16-F18，置入Peel-away鞘作為工作通道，連接電視攝像系統，經鞘插入F8/9.8硬性輸尿管腎鏡。插入550μm光纖，用15Hz、20-40W功率鈥激光碎石。處理完結石后再用鈥激光切除息肉。術后將輸尿管鏡經腎盂插入輸尿管漏斗部，插入斑馬導絲，常規留置F7雙J管，4周后拔除。腎造瘺口放置F16-F18硅膠造瘺管，一般術后第3-5天夾管觀察24小時無特殊再拔除。術前有尿路感染患者，先控制感染，有嚴重腎功能不全患者，先穿刺引流改善腎功能，術后隨訪腎功能、B超、KUB+IVP。

2 結 果

本組128例，3例因術中出血視野模糊改二期手術，2例重度積水患者，因逆行插管未超越結石，腔鏡進入收集系統后始終無法找到輸尿管中轉開放手術，其余123例均一次將結石、息肉完全清除，達96%。手術時間45min-120min，平均72min。術中出血，20-100ml，平均50mL。無輸尿管穿孔、大出血等嚴重并發癥。102例術后隨訪3-24個月，平均12個月，2例出現輸尿管狹窄并重度積水需再次鏡檢安置雙J管，其余均無輸尿管狹窄及結石、息肉復發，腎無積水或輕度積水，腎功能正常。

3 討 論

鈥激光碎石主要是激光產生的光熱反應，引起瞬間高能量被結石吸收，同時能量使局部遞質（水）產生氣化泡沖擊結石，再加上結石表面溫度變化和高溫引起結石化學反應，使結石最終碎裂[1]，它可擊碎任何成分、大小的結石，且碎石碎塊小，易排出。鈥激光組織穿透深度僅為0.4mm，確保了操作的精確性和安全性[2]。鈥激光具有切割、氣化及凝血等功能[3]，治療輸尿管結石術中可同時止血并處理炎性息肉、輸尿管狹窄等疾病[4]，是治療輸尿管上段結石的好方法。

輸尿管上段結石治療方式較多，爭議也較多[5]。藥物治療對結石<0.8cm者可能有效；開放手術創傷大，失血多，恢復慢，容易引起輸尿管狹窄，且反復手術治療復發結石難度大；腹腔鏡手術雖然總體創傷相對較小，但對輸尿管創傷依然較大，容易引起輸尿管狹窄；ESWL處理輸尿管結石有一定的難度，且結石不易排除，有些甚至形成石街，需再采用其他方法處理，近年研究表明ESWL并非無創，對組織有一定損害；URL處理輸尿管上段結石，結石易被沖入腎內，殘石的處理也相當棘手，另外結石下方輸尿管有狹窄、彎曲或息肉包裹者，上鏡找結石有一定困難，結石清除率低[6]。

MPCNL建立經皮腎通道后，由于鏡體在腎盂內的有較大的操作空間，就算輸尿管硬鏡也完全可以到達距離腎盂5-10cm的上段輸尿管，與經尿道途徑相比，其優點非常明顯：從上方碎石，結石不會移位；由于從腎盂向輸尿管方向沖水，結實被限制在很小的空間內，易于碎石，效率明顯高于經尿道途徑；碎石主要以沖洗排出，可避免鏡體反復進出輸尿管而引起黏膜損傷、水腫；沖洗液產生的腎盂壓力明顯低于經尿道途徑，因此患者術后發熱、腰痛等癥狀較少[7]。

MPCNL治療輸尿管上段結石的手術技巧和注意事項：①重度積水患者在逆行插管時一定要想辦法使導管超過結石進入腎盞，以方便尋找輸尿管。本組2例重度積水患者，因逆行插管未超越結石，腔鏡進入收集系統后始終無法找到輸尿管中轉開放手術。②穿刺點一般選擇腋后線至肩胛下線之間第11肋間或12肋下緣穿刺后組中盞進入腎盂[8]，可以更大范圍地從后排腎盞進入腎盂，更有利于輸尿管鏡上腎上盞和腎下盞及輸尿管遠方擺動，幾乎可以同時處理全部腎盞和上輸尿管結石。③碎石前要先將Peel-away鞘推入輸尿管并頂住結石[9]，以防止擊碎的結石在水壓沖擊下上移到腎盞，造成結石殘留。碎石時一定要對準結石，否則會損傷輸尿管黏膜，也要注意避免鈥激光將鏡子燒壞，光纖應伸出鏡頭至少5mm，也可在光纖前段套上輸尿管導管做保護。④MPCNL出血可能要切腎，感染可能要命，所以術中穿刺出血視野不清者最好改期再做，術前有尿路感染患者，要先控制感染再手術，膿腎的要先穿刺引流，以防術后感染、敗血癥發生。⑤有嚴重腎功能不全患者，要先穿刺引流改善腎功能再手術，這樣手術更為安全。⑥合并有心、肺、腦病變的高?；颊?，術前要認真評估患者的手術耐受能力，否則將會引起嚴重的并發癥，甚至危及生命。

本組研究表明微創經皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石并息肉具有安全、有效，創傷小，結石取凈率高，恢復快等優點，筆者認為是臨床治療上段輸尿管結石并息肉較為理想的方法。

參考文獻

[1] George J V.Holmium.YAG lithotripsy：photothermal mechanism [J] J Endourol，1999，13：181-190.

[2] 龐桂建，劉成倍，徐偉，等.單切口多通道經皮腎穿刺微造瘺鈥激光碎石治療復雜性腎結石[J].中國內鏡雜志，2008，14（2）：135-137.

[3] 張貴福，王躍強，衛娜，等.微創經皮腎鈥激光碎石治療輸尿管上段結石110例報告[J].中國內鏡雜志，2010，16（9）：988-989.

[4] 胡志全，莊乾元，王志華，等.鈥激光內切開術治療輸尿管及UPJ狹窄[J].中國現代醫學雜志，2005，15（11）：1698-1700.

[5] 周四維.輸尿管上段結石的微創外科治療[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（6）：365-367.

[6] Sandhu C，AnsonKM，Patel U.Patel urinary taact stones Part Ⅱ：Current status of streatment.Clin Radiol，2003，58（6）：422-433.

[7] 龔宇，李為兵，盧根生，等.鈥激光微創經皮腎取石術治療輸尿管上段結石[J].中國內鏡雜志，2005，3（11）：246-248.

[8] 李遜，曾國華，劉建河，等.經后中組腎盞徑路行微創經皮腎取石治療復雜性腎結石[J].臨床泌尿外科雜志，2005，20（3）：147-149.

[9] 謝輝忠，唐黎明，劉義武，等.經皮腎穿刺腔鏡下原位取石治療輸尿管上段結石[J].中國內鏡雜志，2010，12（9）：980-981.