膽堿脂酶“老化”輸鮮血搶救晚期有機(jī)磷中毒觀察

【摘要】 目的 探討和討論膽堿脂酶“老化”有機(jī)磷中毒晚期通過(guò)輸鮮血激活膽堿脂酶活性，進(jìn)行搶救的可行性及合理性。方法 回顧及跟蹤方式對(duì)124例膽堿脂酶“老化”患者通過(guò)鮮血激搶救后治療的結(jié)果，患者轉(zhuǎn)歸后的情況進(jìn)行調(diào)查分析、總結(jié)。結(jié)果 2007年8月到2011年12月我們?cè)诮o124例有機(jī)磷中毒晚期患者，膽堿脂“老化”進(jìn)行輸鮮血搶救，有118例被激活而搶救成功，有6例死亡，死亡率為4.84%。結(jié)論 膽堿脂酶“老化”有機(jī)磷中毒通過(guò)輸鮮血進(jìn)行搶救，是目前最快、最有效，成功率最高的搶救方法，克服了復(fù)能劑進(jìn)行搶救上的不足彌補(bǔ)了復(fù)能劑對(duì)膽堿脂酶“老化”搶救上策手無(wú)策的局面。

【關(guān)鍵詞】 膽堿脂酶“老化”；輸鮮血；搶救效果觀察

有機(jī)磷中毒是內(nèi)科最常見(jiàn)的藥物中毒之一，有機(jī)磷中毒人數(shù)目前為止，仍列入全年藥物中毒之首位，近幾年來(lái)有機(jī)磷中毒患者有上升趨勢(shì)，有機(jī)磷中毒致亡率也仍占全年藥物中毒死亡率之首位，死于有機(jī)磷中毒的患者，主要是膽堿脂酶“老化”而無(wú)法被激活導(dǎo)致晚期有機(jī)磷中毒所致，膽堿脂酶“老化”是于患者體內(nèi)進(jìn)入的有機(jī)磷的量濃度及中毒時(shí)間長(zhǎng)短成正比，也就是說(shuō)，有機(jī)磷進(jìn)入人體量大濃度高，中毒時(shí)間長(zhǎng)，而來(lái)得到醫(yī)院未得到任何搶救治療的都可能在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)“老化”，盡管目前血液透析對(duì)搶救中有一定的作用，而對(duì)于發(fā)現(xiàn)較晚、搶救不及時(shí)的患者，由于量大濃度高，透析也是望沉默及的，所以說(shuō)血液透析也不是目前搶救晚期有機(jī)磷中毒上唯一的好方法，盡管大量的復(fù)能劑快速應(yīng)用，但由于出現(xiàn)膽堿脂酶“老化”患者復(fù)能劑也失去作用，所以在臨床上一但遇到膽堿脂酶“老化”患者，醫(yī)生們是一籌莫展，所以膽堿脂酶“老化”現(xiàn)象一直困擾著我們，在死于膽堿酯酶“老化”的階級(jí)兄弟生命無(wú)法挽救的同時(shí)我們痛苦不堪，為了克服搶救中得不足彌補(bǔ)治療的缺陷，于2007年我們根據(jù)膽堿酯酶的活力有80%存在血液中的依據(jù)，于是我們給患者進(jìn)行換鮮血療法進(jìn)行對(duì)膽堿脂酶“老化”

的激活，來(lái)達(dá)到搶救晚期有機(jī)磷患者，通過(guò)臨床搶救治療后，果然取得了良好的效果，于是每當(dāng)遇到膽堿脂酶“老化”患者時(shí)，均采用先輸鮮血，隨之進(jìn)行血液透析以復(fù)能劑并用，同時(shí)搶救，到2011年12月我們應(yīng)用此搶救方法共搶救了124例膽堿脂酶“老化”患者，結(jié)果有118例被激活而搶救成功，僅死亡6例，大大提高了成活率，降低了死亡率，深受患者及家屬的好評(píng)，現(xiàn)報(bào)告如下僅供上參考：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年8月到2011年12月我們共治124例有機(jī)磷中毒晚期患者，均采用輸鮮血進(jìn)行激活，有118例被搶救成功，有6例死亡，其中男患53例，女患71例，年齡最大者62歲，最小15歲，平均年齡38.5歲，輸血最多者達(dá)1800ml。

1.2 124例膽堿脂酶“老化”患者，膽堿膽酶活力均在10%-20%以下，病情瀕危，采用復(fù)能劑無(wú)法激活老化，時(shí)間在12小時(shí)內(nèi)38例，24小時(shí)以內(nèi)49例，36小時(shí)以內(nèi)25例，48小時(shí)以內(nèi)12例。

1.3 輸量達(dá)1800ml為65例，1500ml為34例，400ml-800ml為25例，通過(guò)輸鮮血后，膽堿脂酶“老化”被激活時(shí)間，12小時(shí)內(nèi)24例，24小時(shí)以內(nèi)68例，24小時(shí)-48小時(shí)以內(nèi)被激給26例，有6例死亡。

2 具體治療方法

2.1 搶救前做好血型配比，根據(jù)患者“老化”時(shí)間決定抽血及輸血量，在抽血時(shí)及輸血前做好輸血護(hù)理工作及無(wú)菌操作準(zhǔn)備，及時(shí)和血站聯(lián)系正常人鮮血，如果沒(méi)有可在患者家屬中挑選，做好血型配比后進(jìn)行輸血。

2.2 輸血前將患者抽出血棄掉，即輸鮮血400ml及800ml，可根據(jù)患者膽堿脂酶“老化”程度進(jìn)何選則輸血量，可每日少量多次輸入，也可給800ml及1500ml鮮血輸入，在應(yīng)用輸血療法時(shí)，原則上是抽多少回輸多少。

2.3 在輸血的應(yīng)遵守輸血程序及規(guī)則進(jìn)行，在輸鮮血時(shí)可常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，以防輸血反應(yīng)，在輸血時(shí)最好是同型血，邊治療，邊檢測(cè)膽堿脂酶的活性，待膽堿脂酶活性達(dá)40%以上停止輸血，繼續(xù)應(yīng)用復(fù)能劑維持治療。

2.4 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 在輸血時(shí)按輸血程序及規(guī)則進(jìn)行，一般無(wú)不良反應(yīng)，但必須指出在整個(gè)輸血療法過(guò)程中必須按無(wú)菌操作進(jìn)行，輸血速度可比正常輸血略快些，在輸血時(shí)應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正處置。

3 治療結(jié)果

本組124例膽堿脂酶“老化”晚期有機(jī)磷中毒通過(guò)輸鮮血激活后，患者臨床癥狀得到明顯改善，各項(xiàng)生命體征逐漸恢復(fù)正常，膽堿脂酶活力測(cè)定均提高40%以上，有118例通過(guò)鮮血搶救成功患者，經(jīng)輸血后膽堿脂酶“老化”被激活時(shí)間12小時(shí)內(nèi)被激活24例，24小時(shí)以內(nèi)被激活68例，24小時(shí)-48小時(shí)內(nèi)被激活26例，本組124例患者中，輸血量為1800ml的65例，輸血量在1500ml為34例，輸血量在400-800ml者為25例，搶救成功的118例膽堿脂酶“老化”患者住院天數(shù)分別為6-8跟蹤隨訪1年以后，存活良好，大大提高患者的生存質(zhì)量，提高了激活率及成功率同時(shí)又大大降低了死亡率。

4 討 論

有機(jī)磷中毒屬內(nèi)科最常見(jiàn)的藥物中毒之一，有機(jī)磷中毒占據(jù)藥物中毒之首位，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡率也占據(jù)全年藥物中毒死亡率之首，有機(jī)磷中毒的死亡原因是膽堿脂酶“老化”常時(shí)間不能被激活，而致中毒晚期而死亡，目前在搶救膽堿脂酶“老化”上除了血液透析及復(fù)能劑的應(yīng)用均無(wú)特效激活方法，對(duì)于膽堿脂酶“老化”的出現(xiàn)情況下醫(yī)師們是束手無(wú)策、一籌莫展，膽堿脂酶“老化”是于有機(jī)磷進(jìn)入患者體內(nèi)的量，濃度及搶救的時(shí)間的長(zhǎng)短成正比，如果患者中毒進(jìn)入機(jī)體的量過(guò)大濃度過(guò)高，時(shí)間搶救過(guò)晚，可在數(shù)分鐘及數(shù)小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)膽堿脂酶“老化”，膽堿脂酶“老化”發(fā)生機(jī)理：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿脂酶形成磷酰化膽堿脂酶，則抑制乙酰膽堿的分解。因血中膽堿脂酶的被抑制而使乙酰膽堿不能被分解。有機(jī)磷與膽堿脂酶所形成的磷化膽堿脂酶，在數(shù)小時(shí)至2-3天內(nèi)變成不可逆而“老化”最后遭到破壞，這主要是因?yàn)榱柞Ｄ憠A脂酶發(fā)生磷酰部分的烷基作用所致，由于磷酰化膽堿脂酶烷基后而呈陰離子狀態(tài)，與復(fù)能劑的親核集團(tuán)（負(fù)電很強(qiáng)的肟部分）呈同電相斥不易結(jié)合，膽堿脂酶的活性不能恢復(fù)既“老化”，解磷定類藥物也稱復(fù)能劑類藥物，其結(jié)構(gòu)中肟的部分與中毒后的磷酰化膽堿脂酰酶的磷離子親和力較強(qiáng)，以共價(jià)健形式和磷酰基因結(jié)合形成解磷定是復(fù)能劑的功能，但對(duì)中毒過(guò)久已經(jīng)出現(xiàn)膽堿脂酶“老化”的晚期有機(jī)磷中毒患者的磷酰膽堿脂酶己無(wú)復(fù)作用。而人體的紅細(xì)胞乙酰膽堿脂酶能的自然恢復(fù)，取決于紅細(xì)胞再生的速度，正常人和紅細(xì)胞每天在1%自然再生，故有機(jī)磷中毒晚期病人發(fā)生膽堿脂酶“老化”，膽堿脂酶活性顯著降低，僅靠阿托品和復(fù)能劑的作用達(dá)到膽堿脂酶的自然恢復(fù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，正常健康人和血液中膽堿脂酶的活力80%存在于細(xì)胞中，為了補(bǔ)充膽堿脂酶所以采用換血療法，通過(guò)輸血補(bǔ)足患者血液中膽堿脂酶，使其達(dá)到活性，達(dá)到激活膽堿脂酶的作用使病人臨床癥狀及生命體征得到改善及恢復(fù)正常，給搶救創(chuàng)造了條件，爭(zhēng)取了時(shí)間。本組118例通過(guò)輸鮮血療法而被救治成功，大大提高了患者存活率，降低了死亡率，本組118例住院6-8天出院，保住了性命，穩(wěn)定了社會(huì)及家庭，減輕了國(guó)家和家庭負(fù)擔(dān)，被治療患者經(jīng)跟蹤隨訪一年后身體健康，生存質(zhì)量得到了提高。

5 典型病例

患者張x女性，25歲，農(nóng)民，因和丈夫吵架后口服敵敵畏約100ml，服后1小時(shí)被家人發(fā)現(xiàn)于2007年8月9日急來(lái)我院診斷有機(jī)磷中毒，急診入院，查體：神志不清，面色灰暗，大汗淋漓，口吐白沬，瞳孔針尖大小，心率70次/分鐘，體溫36.5℃，兩肺布滿羅音，腸鳴音亢進(jìn)，立即給予清水洗胃，隨即血液透析及大量阿托品及搶救3天共用阿托品520mg，解磷定6克左右，在搶救期間病人出現(xiàn)呼吸衰竭，給予輸氧處理，呼吸緩慢病人于第4天由搶救室轉(zhuǎn)入病房，給阿托品每小時(shí)2-3mg肌肉注射，12小時(shí)后患者病性加重，急檢血清堿性膽堿酯酶活性，結(jié)果小于10%，立即經(jīng)鮮血800ml，輸血后病人癥狀及體征明顯改善，次日再輸400ml，連輸三天共輸血1500ml，病親穩(wěn)定，經(jīng)檢查膽堿脂酶活性提高40%以上停止輸血，觀察病性無(wú)特殊變化，而停止治療，于住院第八天而出院，經(jīng)隨訪1年無(wú)特殊變化。