全程無痛在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】 全程無痛；肛腸手術(shù)；應(yīng)用

伴隨著科技的進(jìn)步和麻醉藥物的更新?lián)Q代，人們越來越對手術(shù)中的疼痛倍感關(guān)注，對手術(shù)的恐懼也使患者對無痛苦的要求越來越高，怎么才能使患者減輕痛苦，不只是手術(shù)前后的，還有在恢復(fù)期的換藥的疼痛更讓患者痛苦，尤其是肛腸病患者的換藥，因?yàn)樗∏榈奶厥猓砸缶蜁撸@樣就對臨床醫(yī)生提出了一個(gè)很高的要求，其中對麻醉醫(yī)生的要求是最高的，我們醫(yī)院本著為患者減輕痛苦的考慮，總結(jié)出了一套適合我院患者手術(shù)前后的鎮(zhèn)痛的方法。現(xiàn)介紹如下：

1 術(shù)后疼痛的常見誘因

肛門部齒線下的肛管組織由脊神經(jīng)支配，痛覺敏感，術(shù)后疼痛感較之其他部位的手術(shù)更加敏銳。肛腸病術(shù)后疼痛的主要因素：①局部組織受到不同程度的手術(shù)刺激和損傷；②術(shù)后創(chuàng)面暴露，神經(jīng)纖維受外界理化因素反復(fù)刺激；③術(shù)后肛周組織水腫；④創(chuàng)面局部感染，炎性滲出，疼痛因子聚集；⑤內(nèi)外括約肌受手術(shù)刺激而引起痙攣，導(dǎo)致肛門部血液循環(huán)受阻，引起局部缺血，患者疼痛劇烈，難以忍受；[1]⑥術(shù)后創(chuàng)面瘢痕壓迫神經(jīng)；⑦麻醉不滿意或患者精神緊張，對疼痛過度敏感；由于手術(shù)損傷和圍手術(shù)期的其他一些有害刺激，導(dǎo)致中樞敏感化，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛刺激的反應(yīng)強(qiáng)度增加，時(shí)限延長，甚至一些非疼痛刺激也會引起劇烈的疼痛[2]；⑧排便刺激，由于手術(shù)刺激和患者的恐懼心理，使肛管經(jīng)常處于收縮狀態(tài)刺激直腸作排便動(dòng)作，誘發(fā)盆底肌群節(jié)律性收縮，因而排便時(shí)可引發(fā)撕傷性的劇痛，并造成惡性循環(huán)[3]；⑨直腸內(nèi)有氣體，反向蠕動(dòng)波頻發(fā)，使括約肌痙攣性收縮；⑩人為因素，術(shù)后繃帶壓迫過緊，敷料不平展，創(chuàng)面敷料不夠松軟等。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛對于提高患者對治療的依從性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥都有非常重要的意義

2 術(shù)后疼痛的病理基礎(chǔ)

首先是手術(shù)切口時(shí)組織和神經(jīng)的損傷，繼而是組織損傷后釋放的致痛因子，而引起的疼痛是術(shù)后疼痛的主要病理基礎(chǔ)。產(chǎn)生持久性疼痛。因此，肛腸病術(shù)后疼痛除了創(chuàng)傷所致外，還可因術(shù)后排便、換藥及炎癥等刺激，在外周和中樞神經(jīng)敏感化條件下，產(chǎn)生持續(xù)疼痛。并以疼痛為誘因，對機(jī)體的其他系統(tǒng)產(chǎn)生不良的影響。

2.1 術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響 術(shù)后急性疼痛引起機(jī)體釋放的內(nèi)源性物質(zhì)引起心率加快，心肌耗氧增加，血管收縮，外周阻力加大，并通過體內(nèi)水鈉潴留間接的增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，使一些心臟儲備功能差的患者可能引起充血性心力衰竭。

2.2 術(shù)后疼痛對內(nèi)分泌功能的影響 術(shù)后急性疼痛引起體內(nèi)多種激素的釋放，同時(shí)產(chǎn)生相應(yīng)的病理、生理改變，促進(jìn)分解代謝的激素，導(dǎo)致高血糖，蛋白質(zhì)和脂質(zhì)分解代謝增加也使得術(shù)后病人發(fā)生負(fù)氮平衡。內(nèi)源性兒茶酚胺使外周傷害感受末梢更為敏感導(dǎo)致患者處于：疼痛→兒茶酚胺釋放→疼痛的不良循環(huán)[4]。

2.3 術(shù)后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響 臨床表現(xiàn)胃痛、腹脹、惡心、嘔吐，膀胱平滑肌張力下降直接導(dǎo)致了尿潴留。

2.4 術(shù)后疼痛對免疫機(jī)制的影響 與疼痛有關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)可以導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞增加和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，此外麻醉恢復(fù)期病人體內(nèi)的中性粒細(xì)胞的趨向性單核細(xì)胞使病人對病源體的抵抗力減弱，術(shù)后感染的幾率大大增加。

3 平衡鎮(zhèn)痛法

又稱“聯(lián)合鎮(zhèn)痛”、“多模式鎮(zhèn)痛”，是利用不同種止痛藥物協(xié)同作用以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)用藥量減低而副作用減少的一種鎮(zhèn)痛方法[5]。通過超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，平衡鎮(zhèn)痛效應(yīng)，充分發(fā)揮了藥物間正性協(xié)同作用，達(dá)到了理想止痛的效果。

這種療法也是我們在臨床中應(yīng)用的方法即聯(lián)合鎮(zhèn)痛，我們一般手術(shù)前訪視和患者溝通好了解他的情況，針對每一個(gè)人實(shí)施鎮(zhèn)痛療法，一般采取自愿的原則，這樣在手術(shù)前一般給予患者阿片類藥與非甾體抗炎藥組合用藥，在手術(shù)中給與骶管麻醉，特殊患者比如過度肥胖、穿刺部位有感染的、嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病的我們一般采用其他的麻醉方式都能很好的解決。對于過度緊張和神經(jīng)敏感的，我們可以給與小劑量的丙泊酚促使其入睡，緩解對手術(shù)的恐懼，從生理和心理上給患者以安慰，在手術(shù)結(jié)束前給與阿片類藥與長效鎮(zhèn)痛藥組合（曲馬多加亞甲藍(lán)加甲磺酸羅哌卡因），因該藥有前期2-3h的灼痛反應(yīng)，由于骶管麻醉中的中長效麻醉藥配伍的芬太尼可以緩解亞甲藍(lán)的灼燒感[6]。這是因?yàn)閬喖姿{(lán)與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力，可腐蝕神經(jīng)纖維的髓質(zhì)，使其發(fā)生可逆性的損壞，持續(xù)1-3周，使局部感覺遲鈍、痛覺減輕或消失，達(dá)到止痛的目的。對于不能夠運(yùn)用椎管內(nèi)麻醉的患者我們一般在結(jié)束手術(shù)前給生物堿制劑高烏甲素注射液，其為非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，常用的還有復(fù)方薄荷腦注射液，該藥能使末梢神經(jīng)傳遞受阻，肛周皮膚發(fā)生麻木、感覺遲鈍，括約肌松弛，從而產(chǎn)生迅速鎮(zhèn)痛和長效止痛的效果[7]。其局麻時(shí)間為48-240h，鎮(zhèn)痛時(shí)間長，屬長效局麻制劑。由于近年來的自控鎮(zhèn)痛我們醫(yī)院也已實(shí)施，這幾樣方法結(jié)合使用就可以給所有的患者都能做到全程無痛苦。這就是我們醫(yī)院的多模式鎮(zhèn)痛。

參考文獻(xiàn)

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