腰椎后路減壓內固定手術非計劃二次手術的原因

【摘要】 目的 探討腰椎后路減壓內固定手術非計劃二次手術的原因。方法 回顧性分析我院2003年8月-2011年12月收治的17例接受腰椎后路減壓內固定手術患者，所有17例患者均因首次手術后癥狀無緩解或加重而再次手術。結果 進行非計劃二次手術的原因包括，腰椎硬脊膜外血腫4例，腰椎椎間盤復發3例，感染3例，內固定物松動或斷裂3例，椎弓根螺釘位置不佳2例，腰椎壓縮骨折復位不佳2例，所有患者失敗原因均在術中證實。結論 充分的術前準備，規范的手術操作，正確的圍手術期護理及科學的術后康復功能鍛煉。是保證腰椎減壓內固定手術成功的關鍵。

【關鍵詞】 腰椎；后路；減壓內固定；非計劃二次手術

腰椎后路減壓內固定手術主要是為了解決椎管內神經受壓引起的腰部及下肢疼痛。盡管該術式已成為解決腰椎疾患的成熟手術方案，但仍有部分患者術后效果欠佳，不得不進行二次手術。增加患者的痛苦及花費。本文回顧性分析我院收治的17例腰椎減壓內固定術后非計劃二次手術患者的病例，探討其原因，以提高手術成功率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共17例，男10例，女7例；年齡28-75歲，平均51.7歲；原發疾病：腰椎管狹窄癥6例；腰椎間盤突出癥5例；腰椎爆裂性骨折3例；腰椎退行性滑脫3例。

1.2 首次手術情況 17例患者均進行腰椎后路椎管減壓椎弓根釘內固定手術，其中6例腰椎管狹窄癥，減壓范圍均為2階段以上，減壓范圍：腰4-腰5共4例，2例患者使用cage椎間植骨融合，腰3-腰5共2例。5例腰椎間盤突出癥患者；單階段2例，分別為腰5骶1和腰4/5椎間隙，此2例患者同時行cage椎間植骨融合，雙階段3例，均為腰5骶1、腰4/5椎間隙。腰椎爆裂性骨折3例；2例腰1椎體，1例腰2椎體；均行后路切開復位椎管減壓內固定術。3例腰椎退行性滑脫患者，腰4前滑脫1例，腰5前滑脫2例，均行后路切開復位椎管減壓橫突間植骨內固定術。

手術持續時間65分鐘-250分鐘，平均157分鐘。首次手術結束時間距再次手術時間從22小時至10年5月不等。

1.3 首次術后癥狀 癥狀緩解后再次加重10例，包括4例腰椎管狹窄癥，4例腰椎間盤突出癥，2例腰椎滑脫癥。無明顯緩解5例，包括3例腰椎爆裂骨折患者；1例椎間盤突出癥患者，1例腰椎滑脫患者。進行性加重2例為腰椎管狹窄癥患者。

2 結 果

17例患者均行二次手術，術前檢查及術中情況證實二次手術的原因包括：

2.1 腰椎硬脊膜外血腫4例，4例患者首次手術前均診斷為腰椎管狹窄癥，各項術前檢查未見明顯異常，首次手術減壓范圍均為2個階段以上，手術時間均超過3個小時，術中均使用明膠海綿止血，術后均留置明膠海綿于硬脊膜外，2例患者術后使用低分子肝素抗凝治療，其中1例出現肩背部皮下瘀斑；1例患者術后雙側下肢疼痛癥狀自覺明顯恢復，48小時后拔出引流管后因不習慣床上小便，自行下床，5小時后即感覺雙側下肢疼痛癥狀加重，足趾及踝關節背伸肌力減弱。1例患者因引流管折彎，術后6小時出現原有癥狀加重，術中證實引流管于切口內打折。

2.2 腰椎術后感染3例，2例腰椎管狹窄癥患者及1例腰椎間盤突出癥患者術后出現感染。1例為43歲男性患者，診斷為腰椎間盤突出癥（L4/5），首次手術后癥狀恢復良好，術后10天左右突發腰部劇烈疼痛，低度發熱，皮膚切口生長良好，局部腫脹，局部皮溫較高，穿刺腫脹部位，抽出淡紅色血性液體，經保守治療不見好轉，下方切口皮膚裂開，再次手術行病灶清除置管沖洗，術中見大量淡黃色炎性組織，術中送細菌培養，結果為金黃色葡萄球菌感染。1例患者診斷為腰椎管狹窄癥，術后出現腦脊液漏，術后48小時拔出引流管，切口給予加壓覆蓋，術后第6天出現切口感染癥狀，切口紅腫，高熱，39℃，給予兩聯抗生素抗感染治療，仍無明顯療效，最終再次手術清創，術中送組織細菌培養，結果為大腸桿菌感染。另1例為女性，55歲，診斷為腰椎管狹窄突出癥，首次手術術后半年出現切口部位竇道，無明顯疼痛不適，無發熱，局部無腫脹，皮溫正常。保守治療后竇道可閉合，但每次勞累及受涼后再次潰破，行病灶清除、內固定物取出，此患者多次培養未見異常，但術中可見內固定周圍大量炎性組織包繞。

2.3 腰椎椎間盤復發3例，3例腰椎間盤突出癥患者術后出現腰椎間盤復發，1例診斷為腰椎間突出癥（L4/5），1例患者診斷為腰椎間盤突出癥（L5S1），術后患者癥狀稍微緩解，但仍訴下肢疼痛，行腰椎MRI檢查可見椎體后方仍有游離髓核，再次手術取出，癥狀即緩解。1例診斷為腰椎間盤突出癥（L4/5、L5S1），術后癥狀完全緩解，術后2年后癥狀復發，再次手術探查可見腰4/5椎間盤組織突出。

2.4 內固定物松動、斷裂3例，2例腰椎滑脫及1例腰椎間盤突出癥患者，1例診斷為腰椎滑脫，該患者40歲，身高185，體重100Kg，首次手術術后3個月門診復查時X光片提示：1枚椎弓根釘螺釘斷裂，該側鈦棒向下滑移。再次手術進行了更換螺釘及鈦棒。1例腰椎滑脫癥患者，患者術后半年，拍片復查見雙側鈦棒斷裂，再次手術取出內固定鈦棒，術中見橫突間植骨融合不佳。1例腰椎間盤突出癥患者，術中行椎旁橫突間植骨，術后3月患者下床后感腰部疼痛不適，拍片檢查見一側螺冒脫落，鈦棒向后翹起，重新手術，更換螺釘螺帽。

2.5 椎弓根螺釘位置不佳2例，1例腰椎滑脫癥及1例腰椎爆裂骨折，2例患者術后均有明顯神經根刺激癥狀，術后行CT檢查可見椎弓根釘位置不佳。椎弓根釘穿破椎弓根內側皮質，牽拉神經根，重新手術打入螺釘。

2.6 腰椎骨折復位不佳2例。2例患者均為爆裂骨折，術前均有神經根受損癥狀，術后椎體復位不佳，骨折仍有后凸畸形，骨折塊突入椎管內，再次手術更換鈦棒，預彎進行糾正。

3 討 論

腰椎后路椎管減壓內固定手術是治療腰椎疾病的常用手術方式，盡管大部分患者會獲得良好的效果，但仍有些患者不得不接受診療計劃外的二次手術，DePalma和Rothman[1]曾報道他們高達29%的腰椎疾病患者至少接受了2次以上的手術，這無疑會增加患者的痛苦和經濟負擔。本文旨在對臨床工作中所遇到的腰椎減壓內固定手術計劃外的二次手術原因加以分析，以提高首次手術的療效，避免二次手術。

3.1 硬膜外血腫的原因 大多數發生在脊柱手術后的硬膜外血腫無臨床癥狀，脊柱術后需要干預的硬膜外血腫發生率被報道只有0.1%to3%[2-4]，但是一旦表現出臨床癥狀通常都已對神經系統造成嚴重的損害[5-8]。本組患者術后均有嚴重影響，分析再次手術原因，主要由于：①術中止血不徹底；②術中放置凝血材料，覆蓋于硬膜上方；③術后引流不暢；④過早下床活動而引起創口再次出血；⑤術后抗凝劑的應用也會增加血腫形成的可能性[9-10]。

3.2 感染 隨著醫學科學的發展，無菌觀念認知逐漸提高，手術室環境逐漸改善，術后感染發生率逐漸下降，但仍不能完全避免。有文獻報道腰椎內固定術后感染發生率為2%-6%[11-13]。但對于腰椎內固定術后感染的發生通常找不出具體病因，通常認為：高齡、營養不良、應用內置物、合并慢性疾病及手術時間長是其危險因素，本組資料中3例患者出現術后感染，分析原因主要是術中無菌操作不嚴，骨科手術一般使用器械較多，多數手術使用內置物，無菌觀念應貫穿整個手術過程，對于器械的消毒要嚴格把關，提高手術室硬件設施。術后引流不暢，切口不斷滲出，成為細菌感染的通道。手術技術不熟練，導致手術時間較長，無疑會增加細菌感染的機會。

3.3 腰椎椎間盤復發 腰椎間盤突出癥是骨科的常見病多發病，對于伴有神經根損害的患者手術可以獲得良好的效果，隨著手術技術的不斷提高及普及，越來越多的椎間盤突出癥患者接受手術治療。隨之而來，術后恢復不佳或復發的病例也被逐漸報道出來，Ambrossi等[14]對156例患者進行回顧性分析，7%的患者接受了二次手術治療。分析本組病例二次手術原因：突出椎間盤髓核組織摘除不徹底，椎間盤髓核有殘留，有些已脫出，在椎管內游離，至椎間隙下方，術中若探查不仔細，極易遺漏，造成病灶不能完全清除。術后患者不能配合，繼續從事腰部重體力勞動，再負重狀態下反復扭腰易造成椎間組織再次突出。

3.4 內固定物松動、斷裂 腰椎減壓手術對于腰椎的穩定性會造成一定破壞，內固定物可以在術后早期維持腰椎的穩定，減少病人臥床時間。但隨著內固定系統的廣泛的應用，內固定系統的松動、斷裂成為內固定術后的主要并發癥之一[15]。有文獻曾對椎體骨折的內固定物松動及斷裂的原因進行探討[16-17]，認為內固定物的松動、斷裂與一下因素有關：術中術者操作不規范；術中骨折重建不佳；術后椎間盤退變，高度丟失；術后過早下床活動；術后植骨融合不佳；內固定物取出過晚；內固定物本身質量問題等.分析本組病例內固定物松動斷裂的原因主要是由于：①術前未評估患者體質，未指導術后康復功能鍛煉，對于一些肥胖病人，注意術后負重鍛煉時機的選擇，腰椎負重較大，內固定物已疲勞折斷，健康教育術后患者腰部活動方式是很必要的。②術中安置內置物時粗心大意，螺釘螺帽應適當加壓擰緊，避免不必要的失誤。③未重視植骨融合重要性，椎體間最終的穩定是依靠椎間植骨融合，單純依靠內固定物，早期可以獲得良好效果，但后期隨著腰椎活動的應力積累及金屬本身特性必然導致內固定物的折斷或松動。

3.5 椎弓根螺釘位置不佳 腰椎椎弓根雖較胸椎椎弓根粗大，但如果不能掌握進針點及傾斜角度極易穿破椎弓根骨皮質，這必然會影響內固定的穩定性[18]，若穿破內側皮質，對于神經系統亦會造成牽拉、損傷等影響，Roy-Camille等[19]報道螺釘位置不當率達10%，分析本組病例原因，主要是術者手術操作技術不夠嫻熟，未能掌握腰椎各個椎體特有的解剖結構，對于進針點及進針角度不能很好的把握。術前應完善檢查，以防某些變異因素存在，選擇合適粗細的椎弓根螺釘。熟練掌握脊柱解剖知識和器材的使用技術，準確定位椎弓根螺釘進針點及角度，是手術成功的關鍵。

3.6 腰椎骨折復位不佳 腰椎爆裂骨折，術前合并有神經癥狀，術中需減壓徹底，恢復椎體高度。使用椎弓根內固定系統治療腰椎壓縮骨折具有良好療效，但仍有一些患者療效不佳，分析本組病例，再次手術主要是由于術者術前對骨折類型認識不足，未能了解局部解剖，鈦棒預彎不足，不能掌握器械設計特點，未能掌握骨折復位原理是本組患者失敗的原因。

綜上所述，充分的術前準備，規范的手術操作，正確的圍手術期護理及科學的術后康復功能鍛煉。是保證腰椎減壓內固定手術成功的關鍵。

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