關(guān)于兒童有機(jī)磷經(jīng)皮膚吸收中毒誤診的分析

【關(guān)鍵詞】 兒童；有機(jī)磷中毒；誤診

根據(jù)我科多年來有機(jī)磷中毒的病例分析，經(jīng)皮膚吸收者占有70%，經(jīng)消化道吸收者占30%，其中有意口服者占10%，誤服者占20%。故一半以上兒童有機(jī)磷中毒為皮膚吸收中毒。皮膚吸收中毒因缺乏主訴，病史隱匿不詳，且潛伏期長，起病緩慢，并有突然加重的特點(diǎn)，往往造成誤診，延誤治療，甚至危及生命。現(xiàn)將我科多年來收治的有機(jī)磷中毒誤診病例分析如下，與大家總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。

1 臨床資料

例1：患兒女，3個(gè)月，因咳嗽、呼吸困難3天入院。入院查體：體溫37.3°C，脈搏120次/分，呼吸40次/分。神志清，精神差，面色蒼白，大汗，口唇輕度發(fā)紺，雙肺充滿中小水泡音，心音低鈍，肝脾未觸及。初步診斷：嬰幼兒肺炎。予以吸氧，抗感染及對癥治療。4小時(shí)后患兒病情加重，神志不清，口周有分泌物，呼吸不規(guī)則，考慮肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病可能，給予加壓給氧，呼吸興奮劑、強(qiáng)心劑治療。檢查瞳孔，發(fā)現(xiàn)瞳孔如針尖大小，立即考慮有有機(jī)磷中毒可能，追問其父母，是否有有機(jī)磷接觸史。其母訴：患兒尿布是用其父舊線衣剪制，10余天前其父曾穿著打過農(nóng)藥，但已經(jīng)過清洗及晾曬。試用阿托品0.05mg靜推，每5-10分鐘1次，并采血查膽堿酯酶活力。約半小時(shí)后病情好轉(zhuǎn)，膽堿酯酶活力回報(bào)明顯降低，確診為有機(jī)磷中毒。繼續(xù)用阿托品及解磷定治療，第2天患兒神志清晰，無呼吸困難，治療第4天，膽堿酯酶活力恢復(fù)正常，共治療10天，病情痊愈出院。

例2：患兒男，2周歲，無明顯誘因，頻繁惡心、嘔吐、腹瀉6小時(shí)。共非噴射狀嘔吐胃內(nèi)容物4次，排黃色稀水樣便3次。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性胃腸炎，脫水。予以補(bǔ)液，抗感染，維生素B6，維生素C等治療5小時(shí)，患兒癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)神志不清而轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫36.7℃，脈搏100次/分，呼吸28次/分，昏迷狀，低頭樣呼吸，雙上瞼可見肌束震顫，雙瞳孔針尖大小，口唇青紫，口腔內(nèi)大量泡沫樣液，雙肺聞及大量中小水泡音。考慮有機(jī)磷中毒。詢問有無有機(jī)磷接觸史，其母訴：昨晚因炕上有螞蟻，把往大田上打的農(nóng)藥噴灑在經(jīng)常出現(xiàn)螞蟻的炕底角少許，患兒的被褥堆放在附近。急查膽堿酯酶活力下降，確診為有機(jī)磷中毒。經(jīng)過搶救治療，患兒入院當(dāng)天神志轉(zhuǎn)清，繼續(xù)治療8天，患兒無不適癥狀，膽堿酯酶活力恢復(fù)正常4天出院。

例3：姐弟倆，姐6歲，弟4歲。均因精神不振，惡心嘔吐，出汗，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為中暑，予以補(bǔ)液，口服藿香正氣水治療3小時(shí)病情逐漸加重來診。我科根據(jù)癥狀及臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮有機(jī)磷中毒，查看患兒瞳孔2mm，兩肺有中小水泡音，口腔內(nèi)分泌物多，立即給予阿托品，查膽堿酯酶活力，并詢問有無有機(jī)磷接觸史。經(jīng)父母及患兒回憶，姐弟倆用其父洗打農(nóng)藥衣服的水洗臉及玩耍。膽堿酯酶活力偏低，明確診斷：有機(jī)磷中毒。經(jīng)積極治療，5天痊愈出院。

2 討論分析

2.1 造成誤診原因

2.1.1 多數(shù)農(nóng)民對有機(jī)磷農(nóng)藥的危害認(rèn)識不足，自我保護(hù)意識差，對打農(nóng)藥的物品及穿過的衣物不進(jìn)行徹底清洗，清洗過的水未及時(shí)處理或用農(nóng)藥驅(qū)蟲蟻。

2.1.2 由于患兒年齡小，不能自主提供接觸史及主訴，病史往往不全。

2.1.3 由于兒童其生理特性，臨床表現(xiàn)不典型，加以體格檢查兩肺有中小水泡音，忽視了“瞳孔縮小”這一具有鑒別價(jià)值的臨床體征，造成了初診的誤診。

2.2 臨床誤診的教訓(xùn) 臨床醫(yī)生，特別是廣大的農(nóng)村醫(yī)生對無明顯誘因的惡心、嘔吐、腹瀉、出汗、吐沫、抽搐，甚至昏迷的病例，要考慮到有機(jī)磷中毒的可能，應(yīng)該做到：

2.2.1 應(yīng)全面細(xì)致地詢問病史，反復(fù)追問患兒病前有無農(nóng)藥接觸史。

2.2.2 要全面細(xì)致地體格檢查，要注意特異性癥狀、體征。如：出汗、瞳孔小、肌束震顫、吐沫等。克服鑒別診斷上的片面性和先入為主的思維方法及抓住有主要鑒別診斷價(jià)值的資料線索不放。

2.2.3 對可疑病例查膽堿酯酶活力，這是具有確診價(jià)值的診斷依據(jù)，對于不能查膽堿酯酶活力的時(shí)候，用阿托品小劑量試驗(yàn)治療。對于確診病例，應(yīng)及早、足量應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑，這樣就可避免或盡量減少這類病例的誤診。