腹膜后淋巴結(jié)腫大對胃癌患者預(yù)后的影響

【摘要】 目的 探討腹膜后淋巴結(jié)腫大對胃癌患者預(yù)后的影響程度，為外科治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。方法 對安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院2000年1月1日-2011年6月30日外科住院的胃癌患者臨床及隨訪資料進(jìn)行生存分析，共483例，其中實(shí)施根治切除術(shù)187例，姑息切除術(shù)93例，剖腹探查及未手術(shù)203例，CT診斷腹膜后淋巴結(jié)無腫大者217例，腫大者266例，用SPSS13.0軟件的Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析來評估腹膜后淋巴結(jié)腫大對胃癌患者預(yù)后的影響程度。結(jié)果 全部患者、姑息切除組、剖腹及未手術(shù)組組內(nèi)腹膜后淋巴結(jié)無腫大者與腫大者平均生存時(shí)間分別為77.13±2.66月、19.73±0.62月、10.16±0.96月VS10.83±0.46月、12.62±0.42月、9.34±0.26月，前兩者差異顯著，后者無顯著差異。腹膜后淋巴結(jié)腫大組內(nèi)姑息切除與剖腹及未手術(shù)組平均生存時(shí)間12.73±0.42月VS9.34±0.26月，腹膜后淋巴結(jié)無腫大組內(nèi)姑息切除與剖腹及未手術(shù)組平均生存時(shí)間19.68±0.63月VS10.16±0.96月，均差異顯著。結(jié)論 不論實(shí)施何種治療，腹膜后淋巴結(jié)無腫大者平均和中位生存時(shí)間顯著好于腫大者；胃癌晚期患者不論腹膜后淋巴結(jié)腫大與否，姑息切除者要好于剖腹及未手術(shù)者；實(shí)施根治切除時(shí)應(yīng)摘除腹膜后腫大淋巴結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 胃腫瘤；腹膜后；淋巴結(jié)；預(yù)后

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌重要轉(zhuǎn)移方式，也是手術(shù)不能徹底切除腫瘤的重要原因，鑒于目前AJCC和UICC認(rèn)定腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為M1期，即遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但并不認(rèn)定喪失根治切除機(jī)會，因此判斷胃癌患者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否極其重要，已經(jīng)有學(xué)者通過超聲、薄層螺旋CT及MRI等手段對腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷做了大量研究，認(rèn)為腹膜后淋巴結(jié)腫大是轉(zhuǎn)移的重要表現(xiàn)形式，可以作為判斷轉(zhuǎn)移的重要依據(jù)。作者通過對2000年1月-2011年6月所在單位外科住院的CT診斷腹膜后淋巴結(jié)腫大與否且實(shí)施不同治療方式的胃癌患者回顧性分析臨床資料和隨訪資料并進(jìn)行生存分析，探討對預(yù)后的影響程度，為手術(shù)及預(yù)后分析提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院腫瘤疾病數(shù)據(jù)庫中2000年1月1日-2011年6月30日外科住院并有胃鏡檢查及病理學(xué)診斷胃癌患者的臨床資料，共483例，所有患者均獲得隨訪。男352例，女131例。根治切除組187例，姑息切除組93例，剖腹探查及未手術(shù)組203例，下部胃癌243例，中部胃癌85例，上部胃癌151例，全胃癌4例。差低分化425例，中高分化58例，年齡32-85歲，平均年齡59歲。大體類型BorrmannⅠ型3例，Ⅱ型150例，Ⅲ型267例，Ⅳ型46例，早期胃癌17例。280例手術(shù)切除組病理標(biāo)本顯示胃壁浸潤深度T1期11例，T2期61例，T3期133例，T4期71例，剖腹及未手術(shù)組11例患者未接受輔助化療，其余472例患者均實(shí)施按病期的規(guī)范輔助化療。

1.2 方法

1.2.1 收集所有納入研究的患者病歷資料中腹部CT報(bào)告，并調(diào)出CT檢查存盤資料再閱片，最后分析判斷腹膜后淋巴結(jié)腫大情況。CT判斷腹膜后淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)直徑達(dá)到10mm，淋巴結(jié)特征可以為單個(gè)、聚集或融合。CT為Emotion Duo SIMENS多排螺旋CT，掃描方式層厚均為8mm，重建層厚4mm，平掃加增強(qiáng)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期在注射造影劑后25-30秒，門靜脈期在50-60秒，延遲期在110-120秒，掃描部位均為從膈肌食管裂孔水平至髂脊連線水平。所有患者CT掃描參數(shù)一致且均符合標(biāo)準(zhǔn)，掃描結(jié)果可以采納。

1.2.2 記錄手術(shù)切除的280例標(biāo)本病理學(xué)檢查報(bào)告中胃壁浸潤深度的報(bào)告，即T分期。

1.2.3 記錄根治切除組內(nèi)腹膜后淋巴結(jié)腫大組摘除的淋巴結(jié)數(shù)及病理學(xué)檢查之轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)。

1.2.4 本研究隨訪截止2011年8月30日，隨訪記錄自入院診斷至隨訪截止時(shí)的生存時(shí)間。先對臨床資料進(jìn)行基本特征分析，以判斷病例資料是否一致，即可比性，再用SPSS13.0軟件Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，目的是比較根治切除組、姑息切除、剖腹探查及未手術(shù)組內(nèi)腹膜后淋巴結(jié)腫大與無腫大組累積1、3、5年生存率和平均生存時(shí)間、中位生存時(shí)間的差異。再比較腹膜后淋巴結(jié)腫大組與無腫大組內(nèi)姑息切除與剖腹及未手術(shù)組累積生存率、平均生存時(shí)間和中位生存時(shí)間，評價(jià)晚期胃癌姑息切除是否有意義。

2 結(jié) 果

2.1 根治切除組、姑息切除組、剖腹及未手術(shù)組患者的性別、癌腫部位、病理組織學(xué)類型及年齡等基本特征比較，無顯著差異，資料有可比性。結(jié)果見表1。

2.2 所有483例患者中CT檢查腹膜后淋巴結(jié)腫大266例，無腫大217例，其中根治切除組無腫大183例，腫大4例，姑息切除組無腫大22例，腫大71例，剖腹及未手術(shù)組無腫大12例，腫大191例。根治切除組內(nèi)4例腹膜后淋巴結(jié)腫大患者共摘除腹膜后淋巴結(jié)11枚，其中腹腔動(dòng)脈根部以上的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)9枚，病理轉(zhuǎn)移7枚，鄰近胰腺的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)2枚，均轉(zhuǎn)移，總轉(zhuǎn)移率9/11。

2.3 腹膜后淋巴結(jié)腫大與病理組織學(xué)類型、大體類型、T分期及癌腫部位均有關(guān)，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異。病理組織分化差、BorrmannⅢ和Ⅳ型、胃壁浸潤深及中上部胃癌易出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，見表2。

2.4 除根治切除組外，姑息切除組和剖腹及未手術(shù)組累積3年生存率0%。腹膜后淋巴結(jié)腫大和無腫大組內(nèi)姑息切除組平均和中位生存時(shí)間顯著長于剖腹及未手術(shù)組，表明不論是否存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，姑息切除要好于剖腹及未手術(shù)。姑息切除組內(nèi)腹膜后淋巴結(jié)腫大組平均和中位生存時(shí)間要顯著低于淋巴結(jié)無腫大組，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示差異顯著，非根治切除的晚期胃癌患者腹膜后淋巴結(jié)腫大組平均和中位生存時(shí)間顯著低于無腫大組，同樣，全部483例患者腹膜后淋巴結(jié)腫大組要顯著低于無淋巴結(jié)腫大組，表明不論實(shí)施何種治療方式，腹膜后淋巴結(jié)腫大組生存時(shí)間要顯著差于無腫大組。

3 討 論

轉(zhuǎn)移是影響胃癌患者預(yù)后的首要因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最主要轉(zhuǎn)移方式。胃周圍區(qū)域淋巴引流極其豐富，淋巴轉(zhuǎn)移形式亦極其復(fù)雜，但最終區(qū)域淋巴引流至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，也即腹膜后淋巴結(jié)。研究表明，進(jìn)展期胃癌的胃周區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約65%以上，上部癌可高達(dá)80.1%，中部癌約62.6%，下部癌約67.8%，但腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。早期胃癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率顯著低于進(jìn)展期胃癌，但是有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期胃癌預(yù)后的最主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，轉(zhuǎn)移與浸潤深度相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，黏膜內(nèi)癌胃周區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約6.4%，黏膜下癌則有9.7%-42.3%，但腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極少，不超過0.3%-1.0%。進(jìn)展期胃癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃壁浸潤深度、大體類型、病理組織學(xué)類型等病理生物學(xué)行為密切相關(guān)，隨著浸潤深度增加，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率隨之增加，Borrmannn分型和癌細(xì)胞分化程度亦是高危因素。但早期胃癌的癌腫大小、分化程度、大體類型與腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否有關(guān)尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道。詹文華等對126例進(jìn)展期胃癌實(shí)施清掃或摘除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)后發(fā)現(xiàn)，T1、T2、T3、T4期腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別3.8%、22.3%、46.8%和32.6%，腹膜播散陰性者16.3%，陽性者69.5%。研究表明，隨著淋巴結(jié)直徑增加，轉(zhuǎn)移率明顯上升，<5mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約5%，而>15mm則達(dá)82.6%，僅有10%左右胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑<10mm，因此，絕大多數(shù)學(xué)者支持超過1cm的淋巴結(jié)才判斷為淋巴結(jié)腫大，尤其淋巴結(jié)聚集或融合更高度懷疑為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)總腹膜后淋巴結(jié)腫大約55.5%，根治切除組、姑息切除組及剖腹和未手術(shù)組分別為0.21%、76.3%及94.1%，根治切除的4例腹膜后淋巴結(jié)腫大組平均摘除腹膜后淋巴結(jié)2.8枚，轉(zhuǎn)移率81.8%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的轉(zhuǎn)移率，表明根治切除術(shù)中摘取腹膜后腫大淋巴結(jié)極其重要。本研究還發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理組織學(xué)類型、大體病理類型、癌腫胃壁浸潤深度及分化程度均有顯著關(guān)系，T3和T4期、全胃或近端癌、BorrmannⅢ和Ⅳ型及差低分化癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增加。這對于術(shù)前影像學(xué)判斷腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能提供有益幫助。

研究表明，伴有腹主動(dòng)脈旁、腸系膜根部及胰腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者即使行該轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)，累積生存率顯著低于未轉(zhuǎn)移者且并不高于姑息切除和僅行輔助化療者，鑒于此，AJCC和UICC提出第7版TNM分期，取消了N分站概念，以N轉(zhuǎn)移數(shù)取代分站，細(xì)化T分期，強(qiáng)調(diào)胃周區(qū)域引流淋巴結(jié)概念，即前版的第1-12組淋巴結(jié)，而把第13-16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，納入M1期，但是有學(xué)者提出質(zhì)疑，認(rèn)為第13-16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和出現(xiàn)腹膜播散、肝肺等臟器轉(zhuǎn)移的晚期胃癌同歸為Ⅳ期不妥，前者仍可以通過清掃淋巴結(jié)獲得根治，即使獲益顯著差于未出現(xiàn)第13-16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，但要好于臟器轉(zhuǎn)移和腹膜播散者。通過本研究，作者認(rèn)為，摘除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)較清掃術(shù)相對簡單和安全，也能消除轉(zhuǎn)移隱患，但獲益多大還有待進(jìn)一步積累資料。

長期以來，人們對晚期胃癌實(shí)施姑息胃切除術(shù)有爭議。有研究表明，胃癌姑息性切除術(shù)使具有單個(gè)不可治愈因素的晚期病人生存獲益，其中位生存期8.0-16.3個(gè)月顯著長于未手術(shù)的2.4-6.8個(gè)月，而對于除肝轉(zhuǎn)移外，還存在如腹膜播散、肺轉(zhuǎn)移等其他部位轉(zhuǎn)移的患者，姑息切除胃病灶不能使其生存獲益，而且不建議>70歲的晚期患者實(shí)施姑息切除手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，腹膜后淋巴結(jié)腫大和無腫大組內(nèi)姑息切除組平均和中位生存時(shí)間顯著長于剖腹及未手術(shù)組，且姑息切除組和剖腹及未手術(shù)組基本資料一致，有可比性，表明不論是否存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，姑息切除要好于剖腹及未手術(shù)。

總之，不論實(shí)施何種治療，腹膜后淋巴結(jié)無腫大者平均和中位生存時(shí)間顯著好于腫大者；胃癌晚期患者不論腹膜后淋巴結(jié)腫大與否，姑息切除者要好于剖腹及未手術(shù)者；實(shí)施根治切除時(shí)應(yīng)摘除腹膜后腫大淋巴結(jié)。

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