神經電生理監(jiān)測在橋小腦角腫瘤切除術中對面神經的保護意義

【摘要】 目的 探討在橋小腦角腫瘤切除術中神經電生理監(jiān)測對面神經的保護意義。方法 16例橋小腦角腫瘤患者均采用神經電生理監(jiān)測儀進行面神經監(jiān)測，通過枕下乙狀竇后入路，在顯微鏡下切除腫瘤，術后對面神經解剖和功能保留情況進行評估。結果 面神經解剖保留15例（約93.8%），6個月后面神經功能Ⅰ級+Ⅱ級共占81.3%。結論 術中面神經監(jiān)測技術可以有效提高面神經解剖和功能的保留率。

【關鍵詞】 橋小腦角腫瘤；面神經；神經電生理監(jiān)測

橋小腦角（cerebellopontine angle CPA）腫瘤中一般以聽神經瘤最多見，約占70%-80%，腦膜瘤僅占6%-8%，膽脂瘤占4%-5%[1]。面神經損傷是手術切除橋小腦角腫瘤特別是聽神經瘤常見的并發(fā)癥。當今如何在在切除腫瘤的同時最大限度地保留面神經解剖和功能的完整性，提出了更高的要求。自2008年1月至2011年12月我科對16例橋小腦角腫瘤切除手術中實施神經電生理監(jiān)測，顯著提高了腫瘤全切率和面神經的保留率，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人共16例，男9例，女7例；年齡25-73歲，平均50.25±14.54歲。其中聽神經瘤12例、腦膜瘤2例、膽脂瘤2例，術前均有MRI和CT的評估。臨床癥狀及體征：聽力減退13例，聽力喪失3例，面部麻木6例，共濟失調，行走不穩(wěn)5例，聲音嘶啞、飲水嗆咳3例，對側肢體輕癱2例。

1.2 神經電生理監(jiān)測方法 采用氣管插管全身麻醉，使用短效肌松劑（插管成功后不再使用肌松劑），本研究術中電生理監(jiān)測主要是通過肌電圖（electromyography，EMG）描計神經纖維受到機械或電刺激時其所支配的肌肉收縮所產生的電位。①儀器設備：美國Nicolet Endeavor-CR四通道電生理檢測儀。②參數設定和電極放置：肌電圖記錄電極分別置于患側額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、下唇方肌、咀嚼肌。接地電極置于額部正中，正負電極針間距1cm，并使用絕緣膠膜固定，放大器參數帶通10-3000HZ，靈敏度35uv，刺激頻率1.1HZ，刺激強度從0.1mA起始，逐漸增加，最高不超過2mA，同時記錄自由描記肌電圖和誘發(fā)性肌電圖。

1.3 分級標準 按House-Brackmann標準[2]，對所有病人均進行術前術后面神經功能評定，共分6級：Ⅰ級各部位面神經功能正常；Ⅱ級輕度面癱，前額中度以上運動，不費力可完全閉眼，輕微的嘴角不對稱；Ⅲ級中度面癱，前額輕至中度運動但無損外貌，用力可以閉眼；Ⅳ級為中-重度面癱，有損外貌，前額不能運動，不能閉眼；Ⅴ級重度面癱和面肌不對稱，除有輕微的嘴角運動幾乎看不到患側面部運動；Ⅵ級完全癱瘓。

2 結 果

腫瘤全切14例（87.5%），次全切2例（12.5%），無死亡病例。術中刺激強度0.1-2.0mA有11例，2.1-4.0mA有4例，4.1-10mA有1例。術后面神經解剖保留情況：面神經解剖保留15例（93.8%）。術后6個月隨訪面神經功能H-B分級情況：Ⅰ級8例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例，Ⅴ級0例。Ⅰ級+Ⅱ級共占81.3%。其中術中刺激強度與術后6個月面神經功能H-B分級的關系，見下表：

3 討 論

自1979年Delgado等在術中應用面神經監(jiān)測以來，面神經監(jiān)測技術逐漸用于橋小腦角區(qū)腫瘤及顱底腫瘤手術，對術中面神經功能客觀判斷及預后評估起了很好的作用。而現在，術中實施神經電生理監(jiān)測以保護面神經的解剖和功能已成為CPA腫瘤切除術中必不可少的手段。橋小腦角腫瘤切除手術中，影響手術效果的因素很多：腫瘤直徑、質地、血供、生長方向、與周圍組織黏連程度等[3]。其中腫瘤的大小與面神經功能的保留有密切相關，腫瘤分期愈高術后面神經功能越不易保留，可能原因是腫瘤已將面神經的解剖位置明顯改變，腫瘤越大擠壓推移越明顯，面神經被拉長、變薄越嚴重。因此術中不能單憑解剖結構來辨認，只有電刺激才是真正的實時監(jiān)測方法，才能有效地達到面神經解剖及功能保留。本研究術中首先通過EMG監(jiān)測確定面神經的位置和走行，辨別面神經和腫瘤包膜，再進行腫瘤切除，盡可能安全地切除腫瘤，減少手術并發(fā)癥。

術中使用雙極電凝對監(jiān)測有一定干擾，但雙極電凝的干擾有特定的表現：頻率在5KHZ左右，波形規(guī)則，波幅較高，易于辨認。使用雙極電凝，為防止電凝對神經的熱損傷，邊使用邊滴注生理鹽水。巨大聽神經瘤，因腫瘤的長期壓迫，面神經通常附在瘤壁上成一薄片，不易辨認，可自聽道側向腦干側或自腦干處尋找面神經起點，邊分離邊刺激。Yamakami等利用術中面神經監(jiān)測切除大型聽神經瘤，解剖保留率達92%，面神經功能的占84%，我們的手術結果與之相似。

術末根據刺激強度來判斷預后，本研究術末刺激強度和誘發(fā)電位波幅與面神經功能呈明顯的相關性，刺激強度越小，波幅越高，術后面神經功能越好。本研究結果表明術末面神經刺激閾值0.1mA-0.2mA的患者術后面神經功能保留優(yōu)良率高，超過0.4mA相應術后面神經功能很難恢復。原因可能是即使有時面神經解剖保留完整，但術中面神經供血動脈受損仍可導致面神經功能較差。

總之，腫瘤切除前對面神經的精確定位及腫瘤切除時行電刺激以確認面神經解剖和功能的完整性，是術中面神經監(jiān)測的關鍵。術中面神經檢測技術可以有效提高面神經解剖和功能的保留率，減少并發(fā)癥，同時術末刺激閾值越低，波幅越高提示術后面神經功能越好。

參考文獻

[1] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：608.

[2] House JW，Brackmann DE.Facial nerve grading Syestem[J] Otolaryngol Head Neck Surg，1985，93（2）：146-147.

[3] 喬慧，于春江，劉淑玲，等.神經電生理監(jiān)測橋小腦角手術的研究（附106例報告）[J].中國微侵襲神經外科雜志，2004，9：101-103.