單腔中心靜脈導管胸腔閉式引流術在胸腔積液中的應用

【摘要】 目的 觀察單腔中心靜脈導管胸腔閉式引流術在胸腔積液治療中的臨床療效及其并發癥。方法 對2011年6月-2012年6月共58例胸腔積液患者隨機分成兩組，均經彩超定位，治療組30例，采用單腔中心靜脈導管作胸腔閉式引流術，對照組28例，采用常規胸腔穿刺術抽液，比較兩組的臨床療效及其并發癥等。結果 兩組在治愈率方面無明顯統計學差異（p>0.05），但中心靜脈導管組的患者形成包裹性積液少、疼痛、出血、感染、醫源性氣胸及胸膜反應等并發癥發生率低，而且操作簡便、創傷小，優于對照組，有顯著性差異（P〈0.05）。結論 中心靜脈導管胸腔閉式引流術可作為中到大量胸腔積液患者的有效治療手段，與常規胸腔穿刺術抽液相比有顯著優勢，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 單腔中心靜脈導管；胸腔閉式引流術；治療；胸腔積液

胸膜腔是位于肺與胸壁之間的一個負壓腔隙，正常情況下有少量液體處于動態平衡狀態，在呼吸運動中起潤滑作用，任何能使胸膜內液體形成過快或者是吸收過緩的因素都可以產生胸腔積液。胸腔積液是呼吸科的常見病多發病，多見于結核性胸膜炎、原發和轉移性肺或胸膜惡性腫瘤、心肝腎功能不全等疾病，中、大量胸腔積液壓迫癥狀明顯，產生明顯的心肺功能障礙，所以胸腔抽液是重要的治療方法，既可迅速減輕壓迫癥狀，改善心肺功能，同時又抽取胸水送檢，明確病因，以利后續治療，必要時還可以胸腔內注射藥物，傳統胸腔抽液方法是胸腔穿刺術抽液，用中心靜脈導管行胸腔閉式引流是治療胸腔積液的新方法。我科自2011年6月以來應用上海普益醫療器械有限公司生產的一次性使用中心靜脈導管包（內有：中心靜脈導管、導引導絲、擴張器、Y型穿刺針、肝素帽、破皮刀、縫合針、橡皮醫用手套、消毒刷、創可貼、紗布、洞巾、中單、蝶形夾、一次性注射器）對部分中、大量胸腔積液患者行單腔中心靜脈導管胸腔閉式引流術，并定時開放進行胸水引流，與傳統胸腔穿刺術相比，具有引流效果佳、安全可行、操作簡便、創傷小、并發癥發生率低等優點，取得了較好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例均為住院患者，隨機分為基本資料相仿的兩組。對照組28例，男18例，女10例，年齡16歲-83歲，平均47歲，其中單側20例，雙側8例，結核性7例，惡性腫瘤性11例，心衰等其他原因所致胸腔積液10例。治療組30例，男17例，女13例，年齡17歲-82歲，平均46歲，其中單側22例，雙側8例，結核性9例，惡性腫瘤性12例，心衰等其他原因所致胸腔積液9例。所有病例均經胸片及超聲檢查定位診斷為中、大量積液。

1.2 治療方法 對照組（常規胸腔穿刺術）：患者取反坐位，雙手環抱胸前置于椅背上，不能起床的患者可取半臥位，患側前臂上舉抱于枕部，術前行胸部B超定位，選擇胸水最大最深處作體表標記（一般穿刺點選擇腋后線7-8肋間或肩胛下線7-9肋間），術者戴口罩帽子及無菌手套，常規消毒鋪巾，用2%鹽酸利多卡因在下一肋骨上緣自皮膚至胸膜壁層逐層浸潤麻醉，有落空感后回抽有無胸水，估計進針深度，一手固定穿刺部位皮膚，另一手持穿刺針，夾閉穿刺針遠端橡皮管，將穿刺針在局麻處垂直緩緩進針，當有落空感后，回抽有胸水，則進入胸膜腔，緩緩抽液，每次抽液最多約800-1000ml，抽液結束后拔出穿刺針，覆蓋無菌敷料，稍用力壓迫片刻，用膠布固定，囑患者靜臥，觀察有無不良反應。根據B超結果確定是否再次胸穿抽液，每周抽液2-3次，直至胸水較少不宜穿刺抽液為止。治療組（單腔中心靜脈導管胸腔閉式引流術）：患者體位、穿刺點、消毒鋪巾、局麻等步驟同對照組，換Y型穿刺針回抽液體后將導引導絲經穿刺針側管緩緩置入胸腔約10-15cm，拔出穿刺針，保留導絲，將中心靜脈導管沿導絲植入胸膜腔約10-15cm，退出導絲并迅速用蝶形夾關閉導管，外接一次性引流袋，打開蝶形夾見胸液流出后固定導管，用無菌敷料包扎，每次更換引流袋引流，每次引流胸水最多約800-1000ml后閉管，如胸水較多者可每日分早晚引流2次，必要時連接注射器抽取胸液，如復查B超或胸片，所示胸腔積液較少或無胸腔積液征象，不能抽液則給予拔管。

1.3 觀察指標 觀察引流效果、疼痛、出血、感染、氣胸及胸膜反應等并發癥。

2 結 果

兩組均取得了良好療效，治愈率上無顯著差異（P>0.05）。對照組2例一次穿刺未成功，2例出血，2例穿刺部位感染，2例穿刺部位腫瘤種植，3例發生復張性肺水腫，4例發生氣胸，4例出現胸水包裹及胸膜肥厚、粘連，10例出現疼痛，每例穿刺3-11次，平均6次。治療組操作簡捷，并發癥發生率明顯少于對照組（P<0.05），所有患者均一次置管成功，2例導管脫落重新置管成功，4例導管阻塞，用導絲或生理鹽水沖管后復通。所有結核性胸腔積液患者經5-14d置管、同時抗結核治療，胸液引流徹底；惡性胸液引流置管15-90d，其中2例為晚期腫瘤惡病質并胸水效果欠佳外，余均獲得良好效果，其他原因所致胸腔積液經5-10d置管引流及對癥治療后胸液引流徹底。所有患者均未發生出血、感染、疼痛、復張性肺水腫、氣胸、胸水包裹、胸膜反應等并發癥，引流管留置時間5d-90d，平均17d。

3 討 論

常規胸腔穿刺抽液一次抽液量不宜過多，否則易引起縱隔擺動及復張性肺水腫，故需反復進行，增加患者痛苦，增加感染機會和反復穿刺所需的材料和手術費等相關費用，隨著胸水量的減少，肺復張后胸穿針頭易刺傷肺而誘發氣胸、血胸等并發癥，反復抽胸水容易出現胸膜反應，穿刺點及胸腔內感染，甚至胸水包裹、分隔，增加穿刺抽液難度，胸水難以抽凈，出現胸膜肥厚、粘連，而且容易造成肺組織的損傷，既給患者帶來痛苦又增加醫務人員工作量。中心靜脈導管胸腔閉式引流只需置管一次，可減輕病人痛苦和經濟負擔，導管具有良好的生物相溶性，管壁具有一定張力，內壁光滑不易堵塞，端口圓滑，對胸壁的肌肉組織、肋間神經及血管損傷小，不易刺破胸膜導致疼痛、出血、氣胸等并發癥[1]，一旦發生氣胸可經引流管引流無需重新置管；引流形成密閉系統，不易發生感染，安全性大大提高；引流管細小，流速相對較慢，可根據需要隨意控制引流速度及引流量，有效地防止縱隔擺動[2]及因引流過快，胸腔內壓力驟降引起肺水腫及低血壓的發生[3]；可接注射器重復注藥，可反復無創性抽吸新鮮標本送檢，也可隨時放液，不易形成種植性轉移及竇道[4]，能最大限度引流胸水，避免包裹性積液的形成，減少胸膜肥厚、粘連；患者可以帶管活動，不受體位的限制，不影響休息及睡眠，提高患者的自理能力及生活質量，依從性好；導管插入深度可調節，導管上有明確的刻度標識，可根據需要準確掌握置管深度，以達到有效的引流位置；全部使用一次性消毒用品，避免了交叉感染。總之中心靜脈導管胸腔內置入引流中、大量胸腔積液較常規胸腔穿刺多次抽液具有顯著的優越性[5]。為臨床提供了較好的選擇，值得推廣應用。

需要注意的是，應嚴格無菌操作，每次更換引流袋，操作過程中及時夾閉引流管，防止空氣進入胸腔[6]，超過1個月仍需持續引流時需更換導管，長時間置管1月以上可以引起導管相關性感染，置管時間越長，感染的可能性越大，應力爭盡早拔管[7]。

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