下肢遠端惡性腫瘤保肢術后并發癥的分析

【摘要】 目的 分析下肢遠端惡性腫瘤保肢術后并發癥發病原因，為臨床防治提供參考。方法 隨訪觀察到本院行保肢手術治療的48例下肢遠端惡性腫瘤患者術后并發癥發生情況。結果 48例患者中有22例發生并發癥，占45.83%；其中腫瘤局部復發7例（31.81%），感染、未愈合7例（31.82%），移植骨、脫位5例（22.73%），雙側肢體不等長3例（13.64%）。結論 四肢惡性骨腫瘤保肢術后并發癥的發生與手術方式及術后輔助治療、功能鍛煉密切相關。

【關鍵詞】 下肢遠端惡性腫瘤；保肢手術；并發癥

下肢遠端惡性腫瘤是指發生于足踝部及小腿遠端1/3處的惡性軟組織及骨腫瘤[1]。該病臨床較為罕見，治療難度大，傳統治療模式是截肢術，隨著研究的深入及醫療器械的發展，在腫瘤切除基礎上，部分患者可以行保肢手術治療。然而，保肢手術作為一種創傷性手術，術后容易發生各種并發癥，影響預后。本文分析48例下肢遠端惡性腫瘤腫瘤患者行保肢術治療后并發癥發生情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取從2007年5月-2011年12月期間到本院行保肢術治療的48例下肢遠端惡性腫瘤患者作為研究對象，所有患者均經病理學確診。其中男28例，女20例；年齡11-65歲，平均（28.4±4.5）歲。腫瘤分類：軟組織腫瘤30例，骨腫瘤18例。腫瘤部位：踝部16例，足背10例，足跟及足底各6例，足趾及小腿遠端各5例。Enneking分期：IIA期10例，IIB期38例。

1.2 研究方法 術后對所有患者均進行為期6個月-5年的隨訪，觀察并記錄患者并發癥發生情況，分析并發癥臨床特點、發病原因及防治措施。

2 結 果

48例患者術后發生并發癥的有22例，占45.83%，包括腫瘤局部復發，感染、未愈合，移植骨骨折、脫位，肢體不等長。

2.1 腫瘤局部復發 腫瘤局部復發是保肢術后常見且危重并發癥，一旦復發患肢就不宜保留了，而且復發往往意味著惡性程度增加。本組7例術后腫瘤局部復發，占31.82%，復發原因包括：①保肢術適應證把握不當。保肢術主要適用于ⅡA期患者，而ⅡB期只是保肢術相對適應證。對于ⅡB期伴有髓腔內有腫瘤組織或者腫瘤覆蓋于主要神經血管鞘的患者應放棄保肢術。②腫瘤邊界切除不足。單純采用X線片確定腫瘤切除范圍是不準確的，截骨平面應擴大到距離腫瘤8cm左右才能將腫瘤邊界清除干凈[2]。③輔助化療不規范或化療不敏感。

2.2 患肢感染、未愈合 術后感染會導致局部皮膚壞死，影響患肢愈合，嚴重的可能要行截肢術以清除感染組織。本組術后67例發生感染，占31.82%，術后感染、患肢未愈合原因包括：①軟組織覆蓋不良。部分患者因腫瘤累及局部皮膚，保肢術需進行廣泛邊緣切除，使覆蓋創面的軟組織不足，加之術中植骨或假體安裝等會使皮膚受到反復摩擦，細菌容易進入創面皮膚而發生外源性感染。②滅活瘤體或異體骨植入局部早期血供不足。滅火瘤體及剛植入不久的異體骨與周圍軟組織一般無粘連，而是形成一個腔隙，腔隙容易積液而感染[3]。③患者機體對異體骨產生排異反應。排異反應會使炎性液體滲出，滲出液體為細菌提供生長條件，引發感染。

2.3 移植骨骨折、脫位 植入的異體骨或者自體骨與受體骨愈合需要較長時間，在此過程容易發生骨不連及骨折，一般發生于術后6-10月期間。本組5例術后發生應力骨折，占22.73%，骨折原因包括：①術后移植骨固定不良。術中重視對異體骨及受體骨接合部的固定有利于骨膜生長，促進接骨局部愈合。②移植骨關節面塌陷。接骨部位韌帶松弛或者組織修復功能未恢復會使關節不穩定，容易造成骨端塌陷，使接骨局部受力不平衡，容易發生骨折。

2.4 雙側肢體不等長 保肢術后部分患者容易出現患側肢體與正常肢體不等長，尤其好發于14歲以下患兒[4]。本組3例術后雙側肢體不等長，占13.64%，均為14歲以下患兒。雙側肢體不等長原因包括：①假體置換術。小兒下肢遠端惡心腫瘤好發于干骺端，假體置換術會阻礙患肢的生長發育，導致雙側肢體不等長。②腫瘤性骨缺損。患肢腫瘤局部整段滅活會對骺板造成損害，影響局部血運，患肢生長發育受限制，引發雙側肢體不等長。

3 討 論

下肢遠端惡性腫瘤保肢術后并發癥較多，包括腫瘤局部復發、感染、未愈合、移植骨骨折、脫位、肢體不等長，假體折斷。并發癥發病原因復雜、多樣，既有保肢術適用問題，也有手術操作問題。為了提高保肢術治療效果，減少并發癥，臨床應遵循以下原則：第一，嚴格掌握保肢術適應證，對于腫瘤直徑較大、局部危險性較大的ⅡB期患者，尤其是輔助化療效果不明顯的患者，應考慮截肢手術。第二，術前應行MRI檢查，準確判定腫瘤的范圍及侵犯骨髓腔的長度，為截骨平面提供依據，同時也可為假體長度的確定提供依據，減少術后雙側肢體不等長發生率。第三，合理保留軟組織。為了達到根治性目的，一方面要適當擴大腫瘤切除邊界，一方面要保留足夠的軟組織使其能良好覆蓋假體，因此要合理保留軟組織。再次，穩妥固定接骨局部組織。術后移植骨骨折、脫位主要是因為接骨處固定不穩，術中應重建肌腱止點，采用鎖定螺釘等穩妥固定接骨局部。最后，合理引流，負壓引流管的放置應選在軟組織豐滿處，斜行穿過軟組織及皮膚，術后24h內對創部加壓包扎。

參考文獻

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