血液透析管在肝膿腫的臨床應用

【關鍵詞】 血液透析管；肝膿腫；臨床應用

肝臟受到感染后，因未及時處理而形成膿腫，稱為肝膿腫。目前治療主要是非手術治療和手術治療，其中現在普遍認為穿刺引流治療肝膿腫有明顯的優越性。我院從2001-2011年收治肝膿腫63例，通過肝穿刺引流治療效果比較滿意，我們在臨床治療實踐過程中進行了分析比較，發現使用血液透析管在肝膿腫的引流中相對其他的引流管有很多的優勢，使用效果非常滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例63例，男35例，女34例，最小年齡56歲，最大年齡82歲，平均72歲，單純合并糖尿病16例，單純合并冠心病15例，單純合并胸水5例，合并糖尿病、低蛋白血癥、胸水11例，合并膽管結石、糖尿病、胸水22例。

1.2 操作方法 在B超科選定合適的穿刺點、進針方向及進針深度。B超定位要求：①進針路徑短；②在冠狀面及矢狀面方向上均要求位置盡量低；③易于固定、導管不易扭曲，便于術后病人活動；④經過少量（2-3cm）肝組織；⑤避開大血管、膽管、膈肌及周圍臟器。手術時患者取仰臥位或左側臥位，常規消毒、鋪巾，由穿刺部位局麻至壁層腹膜。采用18GPTCD針，針長15-20cm，根據B超確定的穿刺點（盡量選于肋骨上緣）、方向和深度進針，在B超的引導下穿刺至預定穿刺深度后回抽，如有膿液抽出，拔出穿刺針，進入導絲，擴張皮膚及皮下，沿導絲進入17G雙腔引流導管。操作過程中可在超聲探頭監測引導下穿刺；穿刺成功后，取出部分膿腫液送做細菌培養加藥敏、常規檢查及革蘭染色涂片檢查，指導臨床治療。早期膿液較稠、較多，可用持續負壓器吸引或用生理鹽水沖洗，并可間斷注入抗生素進行治療。

2 結 果（見下表）

本組63例病人共進行92次穿刺術，置管引流術，Fr8橡膠尿管穿刺引流15例，11例管腔堵塞，輸液器管6例，4例管腔堵塞，普通橡膠管4例，4例管腔堵塞，中心靜脈穿刺管（單腔）11例，11例管腔堵塞，T管引流5例，雙腔管引流22例，未有管腔堵塞。被堵塞的只有再次穿刺引流，更換引流管，膿腔才縮小好轉；其中34例病人經過1次置管引流術，27例病人經過2次穿刺置管引流術，2例病人經過3次穿刺置管引流術；1例穿刺導致出血，開腹手術引流，術后恢復良好。術后均經全身補液抗炎及引流管生理鹽水或/和抗菌藥沖洗治療，63例病人體溫、白細胞計數恢復正常，B超或CT檢查示膿腔縮小或沖洗后未見膿液流出時拔管；本組穿刺引流治愈率為（62/63）98.4%。其中細菌性肝膿腫占（53/63）84%，阿米巴肝膿腫（10/63）16%。

3 討 論

3.1 肝膿腫一般起病較急，由于肝臟血運豐富，一旦發生化膿性感染后，大量毒素進入血液循環，引起全身濃毒性反應，病人在短期內即出現嚴重病容，膿腫可以向周圍鄰近組織出穿破，引起膈下，胸腔，腹腔膿腫，甚至可以引起血管穿破而導致大出血[1]。是臨床上比較常見的一種肝臟疾病。所以要盡早的有效的治療。非手術治療主要是使用大劑量有效抗生素和全身支持療法，以控制炎癥，促使膿腫吸收自愈，但是對于膿腔較大者，單純抗炎治療顯效較慢，較大的肝膿腫，尤其時間超過半月時，膿腫壁變厚，膿腫與肝血竇“隔離”，抗生素難以入膿腔。手術引流為首選的方法，主要是膿腫切開引流，快速的使膿液得到吸凈，使膿液得到快速的排除，能最大限度地使創腔得到修復。但因其創傷大，增加病人痛苦，以及有可能污染腹腔等問題而限制治療范圍。如果病人伴有膽道系統的疾病、門靜脈引流臟器或身體其他部位的感染性病灶，可致并發癥、病死率均較高，術后恢復時間長，故現已逐漸被經皮穿刺置管引流術所代替。[2]

3.2 B超引導下經皮穿刺整個過成在B超監視下完成，術者可以在超聲監視下隨時調整針尖到達部位，觀察膿液抽吸完全與否，B超引導下肝膿腫定位穿刺置管引流術操作簡單、安全、成功率高，住院時間短，醫療費用少，并發癥及病死率低，尤其適用于全身情較差的病人[3]。①對于有肝膿腫形成的病人往往體質比較差，抵抗力比較低下，細菌或則寄生蟲經由血管或膽管進入肝臟而導致肝臟感染導致膿腫形成。往往為多發性肝膿腫，切開引流不是很理想。②對于老年人或合并有其他內科疾病的病人，例如：糖尿病合并感染而形成肝膿腫的病人，往往血糖難以控制而感染更難以控制，此類病人已不能接受較大的手術。③感染未及時就醫，導致低蛋白血癥，炎癥嚴重，但是也不能耐受手術。

3.3 我院統計從2001-2011年收治肝膿腫63例，通過肝穿刺引流治療+敏感抗菌藥物治療取得比較滿意的效果。但是在引流管的選擇上一直在努力地尋找一種比較合理的引流管。引流管的選擇主要要符合：①管徑應該足夠大；②材料粘滯度應該足夠小；③引流管置入應該長度應該最短；④易于置入肝膿腫內。從開始選用Fr8號塑料導尿管、在用膀胱穿刺套管針置入肝膿腫后，從套管置入引流管，套管內徑為5mm，可以置入Fr8號尿管到普通橡膠管以及22Fr硅膠引流管；Fr8號尿管由于是塑料材質，橡膠容易導致引流的不暢，其張力不夠強，容易導致管腔的閉塞，所以引流不暢。輸液管質地比較硬容易損傷肝臟而導致出血，2例用輸液管引流，引流管出皮膚處易打折，引流不暢，每次均需用手扶在此處，使其不打折，及為不方便。用普通橡膠管及T管自制引流管由于比較粗，不易堵塞，但是置管比較困難，不容易植入肝膿腫腔內，貿然的置入容易導致膿腔破潰膿液進入腹腔引起腹腔感染，甚至導致肝臟損傷引起肝臟大出血，我院統計5例穿刺當中有2例由于植入自制T管而導致腹腔出血，其中1例大出血而急診行剖腹手術。2例置入后膿腔破潰膿液大量流入腹腔而再次行手術治療。橡膠管就是管徑粗大也容易導致引流不暢，且不能久置于體內。中心靜脈穿刺管由于比較容易的置入肝膿腫內，且不易引起肝膿腫破潰以及出血，所以我們選用作為引流管應用，11例用中心靜脈穿刺管9例第二天即引流不出膿液，膿腔未見縮小，經沖洗管腔無法再通，反復穿刺抽膿，病人才得以好轉。使用效果不是很滿意，改用血液透析管（17G）雙腔穿刺肝膿腫22例后，以上現象均不再發生，膿腔引流較好，且可以邊沖洗邊抽吸，使用方便，穿刺置管容易，也不易導致肝組織較大損傷，兩周后膿腔基本閉合，也沒有發生感染和腹腔出血病例。雙腔管引流可大大減少膿液的滯留時間，減少逆行感染的機會。[4]

3.4 我院采用17G30cm長的穿刺針在B超下定位穿刺，抽出膿液送細菌培養加藥敏，可以使病人在最短的時間內得到最有效的抗菌藥物使用。可以通過穿刺針能夠最大限度的吸凈膿液，再用5%的甲硝磋沖洗膿腔，然后從此穿刺針內植入導絲，拔出穿刺針，經導絲引導置入血液透析管，予以固定在皮膚外。此管的內腔比較大，即使比較粘稠的膿液也可以從此管流出，而且可以從此管注入有效的抗菌素沖洗膿腔。改用此管引流后，此管為單管雙腔管，不易堵塞，對管腔容生堵塞和膿汁不易流出的現象得到了改善。況且此管質地比較柔軟不易受傷肝臟，膿腔在縮小的同時不易損傷肝臟而導致出血。此管可以保留時間比較長，能在兩周以上而不容易導致過敏。比以前的引流管明顯較好，以前常用的引流管由于質地較硬，所以在肝臟縮小過程中容易刺傷肝臟導致肝臟出血。血液透析管兩側還有側孔不易導致堵塞。以前的管易被膿栓堵塞而不能再用，以前的管易打折而導致管腔狹窄致使膿液引流不暢，往往在膿腔還沒完全愈合閉合前而失去引流作用。穿刺引流是目前治療肝膿腫的首選方法，而穿刺引流管經過比較，我們認為選擇血液透析管比較理想。經過上述比較，我們建議使用對于肝膿腫的穿刺建議使用17G血液透析管穿刺引流管。

參考文獻

[1] 吳介平，裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京：人民衛生出版社，1999：1215-1221.

[2] 康春博，孟慶成，顧鋒，許洪斌，王世龍.2005-12-13 13：31：35 中華中西醫雜志，2004年10月第5卷第20期.

[3] 張太科.B超引導經皮穿刺治療肝膿腫的臨床研究.基層醫學論壇，2010年9月第14卷：773.

[4] 吳震海，徐欲樓.雙置管引流聯合臭氧水沖洗治療多房肝膿腫13例分析.中國誤診學雜志，2010年11月第10卷31期：7758.