醫護人員對嚴重燒傷患者營養支持注意的幾個問題

【關鍵詞】 醫護人員；嚴重燒傷患者；營養支持

在所有的創傷發生過程中首先表現為應激反應。由于創傷可導致機體神經-內分泌活性增強而使機體處于高代謝狀態，同時，創傷可使機體動員儲備的營養物質以提供對能量的額外需求，這易導致機體營養代謝障礙。一般而言，燒傷越嚴重，發生營養障礙的可能性越大，營養不良的程度越重，若不及時補充，病人可在短時期內出現嚴重的營養不良、免疫功能下降，從而導致創面愈合遲緩、全身性感染、多器官功能障礙等，這將嚴重影響患者的預后，因此，營養支持治療是燒傷患者的重要環節之一。

1 注意燒傷患者易發生營養代謝障礙

嚴重大面積燒傷患者可能發生多種營養物質損失而導致各種能量耗竭并存的情況并可能持續數周。尤其在重度燒傷的患者比其他創傷出現的高代謝狀態更加顯著并且持續時間更久，嚴重燒傷患者基礎代謝率可增加100%，蛋白質分解代謝和合成代謝均加快，分解代謝速度超過了合成代謝速度，造成負氮平衡。重度以上燒傷是指燒傷總面積為30%TBSA以上的燒傷，有研究發現嚴重燒傷除創面局部微血管通透性增高外，全身遠隔部位的微血管通透性也增加，大量循環的血漿樣成分外滲到組織間隙、轉移到細胞內（離子、水分）和從創面滲出。有研究報道，燒傷患者的燒傷面積超過體表面積的33%時鋅的排出超過正常人的2倍，而燒傷面積在34%-77%時，排出率將達到正常人的5倍左右。同樣，燒傷面積越廣丟失的氮和鉀就越多。高代謝狀態可增加維生素的轉化，同時促進組織利用維生素。因此，應適當增加水溶性維生素C、B6的供給量。患者由于疼痛、睡眠障礙等原因會影響患者的消化功能，導致食欲減退，營養素吸收和補充困難。組織修復需要的物質量增多，如蛋白質，鋅、鐵、銅等微量元素和多種維生素等。大量消耗和補充不足將進一步削弱機體的防御能力，并誘發多器官功能障礙，增加并發癥的發生率和死亡率，因此，對嚴重的燒傷患者提供及時、合理的營養支持將有助于其康復。

2 注意燒傷后不同階段營養支持

2.1 休克期 燒傷后1-2天內患者應激反應嚴重，此時以靜脈補液糾正休克治療為主，又由于腸內營養可維持腸道正常的機械、免疫、生物屏障，減少腸道細菌移位，有助于提高免疫力；腸內營養可促進腸蠕動和腸腺分泌及腸道營養激素的釋放，增加腸道血流，改善腸道缺血缺氧狀態，增強腸道的機械性和化學性消化功能，與腸外營養相比，腸內營養并發癥發生更少而且表現更輕。對于大多數營養物質的吸收和利用，腸內營養比腸外營養利用率更高，但是因為休克期胃腸蠕動減弱，賁門松弛，胃腸功能受到抑制，因此，此時不宜經胃腸道供應過多飲食，以免出現急性胃擴張，在護理中可通過放置細徑的十二指腸喂養管以及應用24小時輸注泵調整速率可有效克服這些并發癥。腸內營養制劑可選高糖型要素膳。由于失去皮膚的保護作用，經常會在滲出液中檢測出大量的氮、礦物質和微量元素，應注意要素膳中應含有足夠的礦物質、微量元素和維生素。同時應注意，要素膳的高滲透壓趨于吸引游離水進入腸腔而易產生腹瀉，應用時需加強護理。食物應以清淡、利尿、消炎、解毒為主，盡量促進食欲，少量多餐，不強調蛋白質和能量。

2.2 感染期 休克期過后，患者進入代謝旺盛期，此時創面壞死組織逐漸脫痂，易發生創面感染。因此，此期通過營養治療主要促進創面修復，休克期后多數患者胃腸道功能逐漸恢復，但不能承受突然大劑量的營養素供給，因此在大面積嚴重燒傷的患者，可以應用腸外營養以滿足各種營養需要，但是通常腸外營養只是作為輔助治療進行。腸外營養制劑主要包括葡萄糖，脂肪乳，復方氨基酸，電解質，維生素，微量元素，生長激素。如果胃腸功能基本恢復，可以減少腸外營養，逐漸再向腸內營養過渡，如口服困難，可置鼻胃管，鼻空腸導管給予腸內營養液，如患者有嚴重的消化道功能紊亂，且周圍靜脈不能利用，可以考慮中心靜脈插管進行營養支持。此外，長期全腸外營養（TPN）大量引流時，需根據血電解質水平衡調整和補充鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂等電解質。食物可進各種粥、面食、魚蝦、肉類、禽類等。

2.3 康復期 這個時期患者創面大部分愈合，全身情況逐漸好轉，應注意繼續營養支持，促進患者痊愈，應以腸內營養為主，給予高蛋白質、高能量、富含維生素的膳食。因為這一期蛋白質缺乏可減慢新的微血管形成、成纖維細胞增殖和膠原的合成，導致傷口不易愈合。維生素缺乏時，傷口張力及局部抗菌防御的能力均顯著下降。另一方面，嚴重創傷后由于大量能量的需求，使機體利用儲存的脂肪來供應能量，造成大量脂肪消耗，導致傷口愈合延遲，因此，應注意補充能量。食物可進各種面食、米飯、肉類、禽類、魚蝦、牛奶、蛋類、各種蔬菜、水果等。

在實施營養計劃過程中，我們要求護理人員要嚴格執行管飼操作規程，強調營養液現配現用，每次輸注腸內營養液的時間不宜超過8h，若營養液含有牛奶及易腐敗成分時，放置時間應更短；每天更換輸液皮條、袋或瓶；合理安排輸液種類和順序。正確撐握輸注營養液的濃度、速度及溫度。

3 注意營養素與藥物間的相互作用

近年來，隨著營養支持在臨床疾病防治中的大量應用，有利地為營養素與藥物之間的相互作用創造了一個重要的基礎。藥物治療是臨床上用于疾病治療的一個重要方式，而營養支持也是臨床疾病的一種重要的輔助治療方式。因此，對于臨床疾病患者來說，我們不得不考慮在藥物治療和營養支持同時應用時，二者之間可能存在的相互作用。營養對藥物在體內代謝的作用可以表現為物理作用、化學作用和生物學作用等。

3.1 物理作用是指營養物質與藥物之間發生了物理性變化如吸附、溶解度改變等而影響藥物吸收和利用。例如膳食纖維可降低多種藥物的吸收，可使青霉素的生物利用度減少25%-37%，使阿莫西林減少21%，由于纖維的吸附作用，藥物的治療范圍變窄，因此，臨床使用藥物時，一定要考慮膳食纖維對藥物生物利用度的降低作用，合理用藥與給藥。還有的藥物如瀉劑、降膽固醇藥消膽胺和新霉素等可通過影響食物或營養素在腸腔內的轉運時間而減少營養素吸收。

3.2 營養素與藥物之間的化學作用是指食物中某些營養素與藥物分子之間發生化學反應，例如食物中鈣離子、鎂離子可與喹諾酮類抗菌藥如環丙沙星結合，形成不溶于水的鈣鹽及鎂鹽，從而影響藥物的吸收和藥效的發揮；酸性營養素維生素C可導致復方新諾明的乙酰化物在尿液中溶解度降低，引發尿路結石。異煙肼與體內吡哆醛或磷酸吡哆醛形成腙類化合物，阻止了VitB6參與氨基酸及脂肪的代謝，為防止異煙肼所致VitB6耗竭引起的周圍神經炎，并降低異煙肼對肝臟毒性，應同服異VitB6。

3.3 生物學作用是指某些食物中含有的益生菌等微生物與藥物之間發生的作用。如服用酸奶時應注意，酸奶中含有乳酸桿菌，它和紅霉素同服，易引起益生菌失調，影響藥物的療效及食品的功效。

營養支持治療一直是救治嚴重燒傷患者中不可忽視的重要一環，是成功救治大面積燒傷患者的基礎。由于大面積燒傷患者傷后處于高分解代謝狀態，加上攝入減少，胃腸功能紊亂等，易導致營養不良，免疫功能低下，使其難以渡過感染期及創面修復期，甚至危及患者的生命。而合理的營養支持及調理，有利于降低代謝消耗，維持器官功能，增強免疫功能，防治感染，促進創面愈合。因此，對于嚴重燒傷的患者在營養支持治療方面，只有醫護人員密切配合，并注意上述問題，患者的治療效果才能達到最佳。